标准化体位干预在玻璃体切除联合眼内填充手术患者围术期中的应用

王方，龚燕妮

(1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 护理部，上海 200031；2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 眼科)

玻璃体切除联合眼内填充术是眼科治疗复杂视网膜脱离的一种常用手术方法，其目的是使注入的气体或硅油从玻璃体腔向眼球壁推压，利用气体和液体向上浮的原理，直接垫压于裂孔，阻断裂孔处的液流，达到视网膜复位的目的[1]。为确保手术效果，术后一般依据视网膜脱离范围及视网膜裂孔的部位采取不同的特殊体位[2]。有研究[3]表明，采用体位护理患者术后视网膜脱离的复发率为16%，视力平均为0.4；未采用体位护理患者术后视网膜脱离的复发率为30%，视力平均为0.3。可见由于手术的特殊性，术后的体位护理直接关系到手术的成功率[4]。有研究[5-6]显示，国内外视网膜脱离患者术后特殊体位的依从性均不尽理想，体位护理缺乏统一规范可遵循，其质量和标准有待完善。2016年1-8月，本课题组尝试建立围术期标准化体位干预并应用于玻璃体切除联合眼内填充手术的患者，效果良好，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 便利抽样法选择2016年1-8月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院住院行玻璃体切除联合眼内填充手术的158例(158眼)患者为研究对象，其中男94例、女64例，年龄7～82岁，平均(53.5±16.3)岁；左眼76例，右眼82例；病程2～12月，平均(6.18±2.69)月。按手术先后顺序将其分为对照组78例(2016年1-4月)、观察组80例(2016年5-8月)。两组患者在性别、年龄、文化程度、病程等一般资料上的差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 对照组患者在手术后进行常规体位护理，即由责任护士根据术后医嘱对患者进行体位告知，并当场对其进行体位指导，如患者体位不正确当场给予纠正，直至正确，之后不再干预；观察组患者在其围术期即开始实施标准化体位干预，具体干预如下。

1.2.1 标准化体位的设计

1.2.1.1 设计依据 有研究[7]表明，患者对术后强迫体位不完全依从的原因有很多，主要包括患者知识不足、态度与信念的忽视以及不能耐受特殊体位带来的不适反应等。

近年来，眼科护理人员也不断尝试各种干预方式提高患者术后特殊体位的依从性，如体位交替、放松训练、松弛疗法等[8]来缓解患者对体位的耐受程度；给予术前认知干预、手术前后体位干预、术后行为干预[9]等来保持患者特殊体位的持续时间；使用体位干预联合卧位标识[10]以方便患者及家属对特殊体位的学习。刘秀如等[11]采用协同护理模式对视网膜脱离患者进行干预，即术前评估、健康教育、体位护理、心理护理、放松训练等，了解该模式对患者术后特殊体位维持时间及依从性的影响，结果显示，效果良好。

目前，临床上尚无能适用于所有玻璃体切除联合眼内填充手术后的系统化护理干预方法，护理人员对患者的体位指导、健康教育和特殊体位的督促缺乏统一的标准化模式。

2015年12月，本课题组采用自行设计的术后体位依从性观察表对收治的30例行玻璃体切除眼内填充术的患者进行调查。护士与患者术后即开始观察，1次/2 h，直至出院，术后患者特殊体位依从性不足的具体原因见表2，以此作为标准化体位干预的设计依据。

表2 30例患者术后特殊体位依从性不足的原因构成[n(%)]

1.2.1.2 干预方案的设计 由4名专科护理经验10年以上的眼底疾病专科护士组成设计小组，分别就玻璃体手术术后特殊体位标准、术前干预具体方法、术后干预具体方法、特殊体位健康教育考核方法，初步拟定标准化体位干预方案；征询8名副高以上职称的玻璃体切除手术专家医师、7名眼底疾病护理专家对该标准化体位干预方案进行可行性评价；最后由设计小组成员收集专家意见，对干预方案进行修改和确定。

1.2.2 干预方案的落实

1.2.2.1 干预前准备

1.2.2.1.1 建立特殊体位标准 根据患者视网膜脱离范围和视网膜裂孔的部位，医护合作确定玻璃体切除联合眼内填充手术后特殊体位共4大类(含8小种)，保证符合术后治疗需求的同时，亦充分考虑患者体位的相对舒适性。分别建立对应的卧姿、坐姿、站(行)姿标准，见表3。

表3 特殊体位具体卧姿、坐姿、站(行)姿标准

1.2.2.1.2 干预实施者的培训及考核 标准化体位干预包含专科评估、护理健康教育、护理措施执行等多项具体内容，护理人员如掌握不全或落实不当，将影响干预效果。为保证标准化体位干预的实施质量，制订了标准化体位干预培训及考核机制，所有实施干预的护士均接受2课时的标准化体位干预培训，考核成绩达标方可实施干预。

1.2.2.2 标准化体位干预的应用

1.2.2.2.1 术前体位干预 (1)体位预估。责任护士在患者行玻璃体切除联合眼内填充手术术前，根据患者视网膜裂孔的位置，初步预估患者术后可能采用的特殊体位种类。黄斑裂孔：俯卧位、阅读位；后极部裂孔：俯卧位、俯/侧交替位；鼻侧裂孔：患眼方向侧卧位；颞侧裂孔：健眼方向侧卧位。(2)体位认知干预。责任护士术前使用自制的术后眼底教具为患者解释术后特殊体位与裂孔及填充物的关系，使患者了解术后体位的保持对手术成功的重要意义，增强其对术后特殊体位的重视程度，从而提高患者对体位的认知水平。(3)术前体位训练。责任护士根据预估的特殊体位种类，向患者做好标准化体位训练，训练内容包括：特殊体位示范图片的观看及讲解、特殊体位试做及体位纠正，特殊体位的符号见图1。(4)训练反馈。个别患者因身体原因或不愿合作而未能完成体位训练目标的，及时向医生反馈，以便采取针对性措施。

1.2.2.2.2 术后体位干预 (1)术后体位指导。责任护士根据术后体位医嘱，及时向术后患者做好体位指导。内容包括：告知术后特殊体位的种类和具体要求、指导患者分别摆放卧姿/坐姿/站(行)姿的标准姿势、纠正患者错误姿势，目标为患者能达到术后体位医嘱的标准要求。(2)体位交班。在患者床尾悬挂体位转盘，由责任护士负责将转盘拨至相应的体位符号，保证24 h各班护士均能直观了解患者的体位种类及要求。(3)体位监督。将体位观察和纠正纳入护理人员的巡视要求，巡视1次/2 h进行持续监督直至出院，在监督过程中应确保患者的实际体位与床尾的体位符号一致，发现不符立即给予纠正。

图1 特殊体位的符号

1.3 评价方法 采用自行设计的“患者术后体位依从性观察表”对两组患者的术后体位依从性进行评价，术后开始即观察，1次/2 h，直至出院。

观察时患者体位符合体位医嘱标准姿态的，记录为“依从”，计1分； 观察时患者体位不符合体位医嘱标准姿态的，记录为“不依从”，计0分，患者体位依从性的总分与总观察次数之比即为患者的术后体位依从性。同时对于患者体位不依从的情况，当场询问或评估其原因，并记录于“患者术后特殊体位依从性不足原因记录单”内。

2 结果

2.1 两组患者术后特殊体位依从性的比较 见表4。观察组术后特殊体位的依从性均优于对照组患者，差异均有统计学意义(均P<0.01)。

表4 两组患者体位依从性比较(%)

2.2 两组患者术后特殊体位依从性不高的影响因素比较 见表5。

3 讨论

3.1 标准化体位干预的有效性 本次研究结果显示，标准化体位干预后，观察组术后特殊体位的依从性均高于对照组患者，归纳为如下因素：

3.1.1 统一了医护人员对特殊体位标准的认知 在临床护理中，由于手术医生对患者术后的特殊体位要求由护理人员去执行，常常下达不尽规范的口头医嘱，如“趴着睡”、“头不要抬起来”、“侧卧俯卧都可以但不要平躺”等，医护信息传递之间缺乏各种特殊体位的标准，也没有体位医嘱可以查询，导致患者可能接受到错误的体位指导，从而影响依从性。观察组在干预前已经通过医护沟通，把所有的术后特殊体位的种类和标准做了归纳和解释，统一了医护人员对特殊体位的标准认知，保证了信息传递的准确性。

表5 两组患者术后特殊体位依从性不高的影响因素比较[n(%)]

3.1.2 保证了特殊体位指导的质量 通过标准化体位干预培训及考核，使患者手术前后的体位健康指导有标准化模式，护理人员通过培训掌握了健康指导的内容，通过考核保证了所有健康指导者均有能力完成高质量的体位健康指导，防止由于护理人员个人表达能力不足或专科知识掌握欠缺而导致的患者体位依从性差。

3.1.3 充分的术前干预 以往对特殊体位的干预较多关注在手术以后，对手术前的干预较少涉及。然而，临床上不乏因患者对特殊体位的重视程度不足而导致依从性差。此外，对特殊人群，如脊柱或腰部疾患者，其生理状况无法胜任特殊体位，也缺乏术前体位评估和有效的应变措施，这些都会直接影响术后的体位依从性。标准化体位干预将术前的干预分为认知干预(提高患者对特殊体位的重视度)、体位训练(评估患者的对特殊体位的胜任力)、训练反馈(对不能胜任者及时反馈应对)，在提高特殊体位的依从性上有较大帮助。

3.1.4 持续性监督纠正 以往护理人员对患者特殊体位的指导多为一次性健康指导，之后由家属督促为主。但考虑到特殊体位影响了患者的舒适度，如俯卧位的患者会有颜面部压痛，腰酸，肩颈部酸痛、麻木等不适症状[12]，患者难以自觉持续保持该体位。同时，非卧姿状态下，患者对自身头部的低俯程度无法确切感知，也常使患者在坐姿或站姿时呈现非标准的头部位置，未达到俯卧位的要求而不自知。标准化体位干预强调了护理人员连续性的干预作用，通过符号化体位交班、规定频次的体位督促，保证了24 h不间断的体位干预，及时纠正患者错误体位，从而保证特殊体位的有效执行。

3.2 干预后对患者术后保持正确体位的影响因素有积极作用 本次研究结果显示，患者体位依从性差的原因主要包括未获得体位有效指导、错误体位未得到及时纠正、医护人员对特殊体位的要求不统一等，在以后的工作中许进行针对性的改进。

3.3 研究的局限 本次研究结果显示，观察组患者虽经标准化体位干预，但一些患者仍因体位指导过于简单、未及时正错误体位及对特定姿势无标准解释等导致依从性差。究其原因，可能是虽然护理人员接受了标准化干预培训并通过考核，掌握了特殊体位的指导方法和解释标准，也在护理巡回中规定了对体位的纠正职责，然而在实际执行中仍存在工作质量欠佳、责任心不足等问题。由于标准化干预措施对护理人员而言增加了临床工作量，相较以往的常规体位护理，在流程环节和工作方法上均有较大改变，因而造成护理人员的执行力不佳。要解决上述问题，管理者在落实干预措施后的质量督查尤为重要，应通过一段时间内的强化执行，使标准化干预措施常态化，逐步改变护理人员的接受程度，使其成为护理工作的常规标准之一。因而通过标准化护理干预提高术后患者对特殊体位的正确依从性仍有着较大进步空间。

3.4 今后的研究计划 在临床上护理人员已尝试较多方法提高此类患者对特殊体位的依从性，如定时变换体位[13]、采用辅助工具配合[14]、开展术前体位训练[15]、实例照片介绍[16]、使用体位标识交接班[17]等措施，均取得了不同程度的效果。但护理人员作为体位干预的主体，长期以来在体位设计中缺乏参与度，一定程度影响了围术期体位干预在术前的及早实施和术后干预的持续性。本研究设计的围术期标准化体位干预，在实施前即通过医护合作确定各种特殊体位标准，统一了医护人员对特殊体位的认知，也为护理人员参与体位设计提供了可能性。标准化体位干预在术前通过体位预估、使用教具提高患者体位认知、体位训练、体位反馈等一系列干预措施，充分发挥了护理人员在体位指导中的作用；术后通过体位指导、体位交班、体位督查等干预手段，使体位护理的持续性得以实现。今后将从护理人员在标准化干预中发挥的积极作用为切入点，进行进一步的尝试和探索，以期更好地提高护理人员的参与度和职业价值感。

4 小结

玻璃体切除联合硅油或惰性气体填充术已经成为治疗复杂性网脱的有效手术方法，其目的是让注入玻璃体内的硅油或惰性气体上浮顶压脱离的视网膜使其复位[18]，裂孔封闭。但术后特殊体位问题一直困扰着医患双方[19]，若采取的体位不当，不仅影响手术疗效，甚至造成硅油顶压晶体、进入前房，导致晶体混浊、继发性青光眼等并发症[20]，所以提高术后患者对特殊体位的正确依从性有着积极意义。本研究根据玻璃体切除联合眼内填充手术后患者特殊体位依从性差的原因，总结出一套标准化体位干预措施，在临床使用取得了较好效果。然而研究尚存在一些不足，如样本例数较少等。可在今后的研究中加以完善，如扩大样本量、开展多中心的临床干预等。总之，围术期标准化体位干预可作为玻璃体切除联合眼内填充手术后特殊体位的护理指导，并为其他类似的体位护理提供借鉴，值得推广应用。