2型糖尿病患者自我护理行为的现状及其影响因素

田彦，张建欣

(首都医科大学 燕京医学院，北京 101300)

糖尿病是影响全球健康的重要非传染性疾病之一。2014年，全球已有3.87亿糖尿病患者，人群患病率达8.3%，预计到2035年，人数将增加2.05亿[1]。在我国，2010年成人糖尿病患病率达11.6%。据推测，目前我国成人糖尿病患者可达1.139亿，糖尿病已成为我国重大公共卫生问题[2]。糖尿病患者病死率和发病率均较高，且并发症多，不仅会降低患者的躯体功能和生活质量[3-5]，还会大幅度增加社会医疗经济负担[6]。有研究[7]指出，糖尿病患者的血糖水平是其并发症的重要影响因素。而个体良好的自我护理行为，如监测血糖、规律运动、合理饮食等，能使糖尿病患者的血糖得到有效控制[8-9]，从而提高其生活质量，预防并发症的发生[10]。因此，改善糖尿病患者的自我护理现状，是控制患者血糖水平、改善其预后、降低并发症风险的关键切入点。而以往研究[11]表明，糖尿病患者的自我护理行为现状并不理想，还需要进一步提高。保护动机理论 (Protection Motivation Theory, PMT)解释了个体通过调节自身认知而改变行为的过程。该理论是由Rogers等[12]提出并完善的，共包含3个部分，即信息源、认知中介过程以及应对模式等。个体通过信息源形成认知，根据认知中介过程产生不同的应对模式，即行为。信息源包括个人因素和外界环境因素。认知中介过程包括威胁评估和应对评估，威胁评估是个体对不健康行为或疾病的评估；应对评估是个体对健康行为的评估。在两个评估基础上，个体产生保护动机，进而采取保护行为。本研究于2016年10月至2017年4月对2型糖尿病患者的自我护理行为现状进行调查，并以保护动机理论为依据，深入探讨患者的保护动机对其自我护理行为的影响，旨在为临床护理人员实施护理干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年10月至2017年4月，便利抽样法选取在北京市某三级甲等医院内分泌科住院的254名2型糖尿病患者为调查对象。本组患者中男129例(50.8%)、女125例(49.2%)；年龄20～85岁，平均(53.52±14.72)岁；小学及以下者39例(15.4%)、为中学及中专者168例(66.1%)、大学及以上者47例(18.5%)；现在吸烟者(调查前1个月内正在吸烟)64例(25.2%)、过去吸烟(调查前1个月至1年以内已停止吸烟)11例(4.3%)、曾经吸烟(此次调查前停止吸烟1年以上)39例(15.4%)，从不吸烟者140例(55.1%)；有糖尿病家族史者120例(47.2%)；伴有1个或多个合并症者111例(43.7%)。纳入标准：(1)被诊断为2型糖尿病；(2)年龄>18岁；(3)意识清楚，智力正常，能够独立完成本次调查过程；(4)同意参加本研究者。排除标准：患有重大躯体或精神疾病；不能独立完成本次研究者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 (1)一般资料问卷。由研究者自行设计，包括年龄、性别、文化程度、吸烟状况、糖尿病家族史及有无合并症。(2)糖尿病自我管理活动问卷 (the summary of diabetes self-care activities, SDSCA) 。该问卷由Toobert等[13]编制，共13个条目，包含6个维度。问卷内容涉及饮食、运动、血糖监测、足部护理、遵医嘱用药及吸烟等。根据患者在过去的7 d内从事以上活动的天数，作为该条目的分数。每个维度诸条目的平均分作为该维度的得分，各个维度均单独计分，分数越高代表患者的自我护理水平越好。本研究应用该问卷调查2型糖尿病患者在饮食、运动、血糖监测、足部护理和遵医用药方面的自我护理水平。该问卷在本研究中，各维度Cronbach’s α系数范围为0.60～0.93。(3)糖尿病患者保护动机问卷 (protection motivation scale of diabetes, PMSD)。该问卷由研究者在参考国内外文献的基础上[12,14-16]，根据保护动机理论自行编制。本问卷共31个条目，包含7个维度，分别为威胁严重性、易感性、内部奖励、外部奖励、自我效能、反应效能、反应代价等。该问卷采用Likert 5级评分法，由“完全不同意”(1分)到“完全同意”(5分)。各维度条目均分算作该维度得分。问卷内容效度通过内容效度系数，即各条目与总量表的相关系数进行评定[17]。问卷的内容效度为0.52～0.70，Cronbach’s α系数为0.75，重测信度为0.71。各个维度的Cronbach’s α 系数均大于0.66，重测信度系数均在0.60以上。

1.2.2 调查方法 采用问卷调查法。本研究取得了本单位伦理委员会的批准。首先向受试者解释本研究的目的和意义，取得知情同意后，填写知情同意书。研究者在2016年10月到2017年4月，调查了254例2型糖尿病患者。共发放问卷268份，收回268份，其中有效问卷254份，问卷的有效回收率为94.8%。

2 结果

2.1 糖尿病患者自我护理和保护动机各维度得分情况 糖尿病患者自我管理量表总均分为(3.21±1.47)分，处于中等偏下水平，其中遵医嘱用药维度得分最高，为(4.04±2.25)分；足部自我护理维度得分最低，为(2.36±2.55)分。结果如表1所示。

表1 糖尿病患者自我护理和保护动机各维度评分(N=254，分)

2.2 不同类别2型糖尿病患者的自我护理行为比较 经t检验和单因素方差分析发现，不同性别的糖尿病患者其血糖自我监测行为差异有统计学意义(t=2.26,P=0.024)，是否有糖尿病家族史的患者，其血糖自我监测行为的差异亦有统计学意义(t=2.24,P=0.026)。而不同文化程度、吸烟状况、有无合并症的糖尿病患者在各方面自我护理行为的差异无统计学意义(均P>0.05),见表2。

2.3 2型糖尿病患者自我护理行为与保护动机的相关性分析 除保护动机中的反应成本维度与自我护理总均分及其各维度得分相关关系均无统计学意义(均P>0.05)外，其余各维度与自我护理总均分或自我护理各维度得分呈正向或负向相关(P<0.05或P<0.01)，如表3所示。

表2 不同类别2型糖尿病患者的自我护理行为比较分 )

表3 糖尿病患者自我护理及其各维度得分与保护动机各维度得分的相关关系(N=254，r)

a：P<0.05;b：P<0.01

2.4 2型糖尿病患者自我护理行为的多元回归分析 分别以自我护理总均分及各维度得分作为因变量，以人口学变量、保护动机各维度得分作为自变量，建立回归模型，进行多元回归分析。

以自我护理总均分作为因变量，回归方程为Y自我护理=0.16×威胁易感性-0.14×外部奖励。方差分析显示回归方程具有统计学意义(F=2.65，P<0.001)。结果表明，保护动机中的威胁易感性和外部奖励对患者的总体自我护理行为有影响(P<0.05)，它们能解释其10.4%的变异量[自我护理(r=0.397，调整R2=0.104)]。

以饮食自我护理得分作为因变量，回归方程为Y饮食=0.23×年龄。方差分析显示回归方程具有统计学意义(F=1.65，P=0.033)。结果表明，年龄对患者的饮食自我护理行为有显著影响(P<0.05)，年龄能解释其6%的变异量[饮食自我护理(r=0.389，调整R2=0.06)]。

以运动自我护理得分作为因变量，方差分析显示回归方程不具有统计学意义(F=1.51，P=0.07)。结果表明，人口学变量和保护动机对患者的运动自我护理行为无显著影响(P>0.05)。

以血糖自我监测得分作为因变量，回归方程为Y血糖监测=0.18×反应效能+0.14×糖尿病家族史-0.21×外部奖励-0.16×内部奖励。方差分析显示回归方程具有统计学意义(F=2.16，P=0.002)。结果表明，保护动机中的内部奖励、外部奖励、反应效能和糖尿病家族史对患者的血糖自我监测行为有显著影响(P<0.05)，它们能解释其10.1%的变异量[血糖自我监测(r=0.434，调整R2=0.101)]。

以足部护理得分作为因变量，回归方程为Y足部护理=0.29×年龄+0.14×威胁严重性-0.15×合并症。方差分析显示回归方程具有统计学意义(F=3.06，P<0.001)。结果表明，保护动机中的威胁严重性、年龄及合并症对患者的足部护理行为有显著影响(P<0.05)，它们能解释其16.7%的变异量[足部护理(r=0.498，调整R2=0.167)]。

以遵医嘱用药得分作为因变量，回归方程为Y遵医用药=0.22×威胁易感性+0.17×自我效能。方差分析显示回归方程具有统计学意义(F=3.76，P<0.001)。结果表明，保护动机中的威胁易感性、自我效能对患者的遵医用药行为有显著影响(P<0.05)，能解释其21.1%的变异量[遵医嘱用药(r=0.537，调整R2=0.211)]。结果详见表4。

3 讨论

3.1 糖尿病患者自我护理行为现状及其影响因素分析 本研究结果显示，糖尿病患者的自我护理水平不理想，尤其在足部自我护理方面显得尤为突出。这与李饶等[18]研究结果相似。该研究对5961例2型糖尿病患者进行问卷调查，结果发现，糖尿病患者足部护理知识和足部自我护理行为都不容乐观，有待进一步提高。这可能与研究对象目前的身体状况相对较好或对糖尿病足部护理知识缺乏有关。患者有可能认为在足部没有明显症状时，不需要“每天检查双脚”或“穿鞋之前检查鞋子”。这提示护理人员对足部没有症状的患者应加强知识宣教，提高患者的忧患意识，让其认识到疾病的严重性和易感性，以及进行足部护理的重要性，进而提高患者的自我护理水平。

表4 糖尿病患者自我护理行为的多元回归分析

此外，本研究单因素分析显示，女性患者的自我护理水平高于男性患者，这与Mccollum等[19]的研究结果相反。Mccollum等[19]的研究发现，女性糖尿病患者由于自身健康状态和躯体功能较差，很难去完成自我护理活动。分析本研究与上述研究差异的原因，可能是研究样本的差异或地区不同，这在今后研究中需要我们进一步探讨。本研究还发现有家族史的糖尿病患者的自我护理水平较高，分析其原因可能是患者受家庭的影响，对糖尿病相关知识较为熟悉，其家人会给予更多的支持，从而利于患者自我护理行为的形成。

本研究多元回归分析显示，保护动机下的威胁易感性和外部奖励是糖尿病患者自我护理总分的主要影响因素。(1)威胁易感性。本研究中，威胁易感性对患者的自我护理行为有积极的影响作用，这与刘英等[20]的研究结果相似。刘英等[20]发现，通过提高患者对糖尿病易感性认识，剖析不健康行为的危害及诱因，能够有效提升2型糖尿病患者的自我护理水平。(2)外部奖励。本研究发现外部奖励是2型糖尿病患者自我护理行为的负向影响因素。保护动机理论指出，外部奖励是指来自同伴、家庭或其他社会团体可以强化个体不良行为的因素[21-22]。因此，护理人员在糖尿病患者行为干预过程中，应考虑家庭、同伴等外部因素对患者行为建立的影响作用，可通过病友家属会来调动患者的社会支持系统，来弱化患者行为产生时的外部奖励，进而促进患者自我护理行为的形成[23]。

3.2 糖尿病患者饮食自我护理的影响因素分析 本研究显示，一般资料中的年龄是糖尿病患者进行饮食自我护理的正向影响因素。年龄越大，患者的饮食自我护理水平越高。这在以往的研究中得到了证实[11]。原因可能为年龄较大的患者多已退休或在家修养，有更多的时间和精力去管理自身的疾病。

3.3 糖尿病患者血糖自我监测的影响因素分析 本研究显示，保护动机下的反应效能、外部奖励、内部奖励以及一般资料中的糖尿病家族史是患者进行血糖自我监测的主要影响因素。(1)反应效能。本研究结果表明，反应效能有利于患者血糖自我监测行为的形成，这与以往研究结果相似。康烁等[24]通过开展病友会，病友间成功案例分享，可使患者意识到定期血糖监测行为的益处，进而促进患者血糖自我监测行为的建立。(2)外部奖励。本研究发现，外部奖励是患者血糖自我监测行为的负向影响因子。在2型糖尿病患者的护理干预中，同时加强患者及其家属的健康宣教，提高其对血糖监测知识和技能的掌握，以弱化患者的外部奖励，从而利于患者血糖监测行为的形成[24]。(3)内部奖励。本研究得出，内部奖励对患者血糖自我监测行为有消极的影响，这在康烁等[24]研究中也得到了证实。(4)糖尿病家族史。本研究发现，糖尿病家族史对患者的血糖监测有积极的影响。糖尿病知识教育和丰富的社会支持资源与患者的血糖监测自我护理行为相关[25]。有家族史的糖尿病患者，可能受家庭的影响，对糖尿病相关知识较为熟悉，其家人会在血糖监测方法和技巧上给予帮助、指导和监督，从而利于患者血糖监测自我护理行为的形成。

3.4 糖尿病患者足部护理的影响因素分析 本研究显示，一般资料中的年龄、合并症个数以及保护动机下的威胁严重性是患者进行足部护理的主要影响因素。(1)年龄。年龄是患者进行足部自我护理的正向影响因素。年龄越大，患者的足部自我护理水平越高。这在以往的研究中得到了证实[26]。(2)合并症个数。本研究还发现，合并症个数越多，越不利于患者对足部的护理。可能原因是伴随合并症的糖尿病患者需要花费时间和精力到其他疾病的管理中，从而影响了对足部的护理。(3)威胁严重性。本研究得出，疾病的严重性是患者采取足部自我护理行为的积极影响因素。以往研究指出，糖尿病患者对疾病后果严重性等方面的认知影响其自我护理行为的形成[27]。韦琼等[28]依据保护动机理论，通过综合护理干预，来增强患者对糖尿病足严重性等方面的认识，进而提高其足部自我护理能力，预防糖尿病足的发生。

3.5 糖尿病患者遵医嘱用药的影响因素分析 本研究显示，保护动机下的威胁严重性及自我效能是患者遵医嘱用药的主要影响因素。(1)威胁严重性。威胁严重性是患者遵医用药行为的正向影响因素。这在以往研究中得到证实。张学慧等[29]的研究结果表明，提高患者对不遵医用药导致血糖波动的危害性认识，是激发其保护动机，改善患者用药依从性的重要干预内容。(2)自我效能。本研究发现，患者的自我效能正向影响其遵医嘱用药行为。这与Al-Khawaldeh等[30]的研究结果一致，该研究结果指出，患者的自我效能会影响其遵医用药、饮食、运动等方面的自我护理行为，提高患者的自我效能是改善患者自我护理能力的关键内容。

综上所述，2型糖尿病患者的自我护理现状不容乐观，其保护动机是影响自我护理行为的重要因素。患者对行为的认知和对疾病的认知发挥着同样重要的作用，加强患者对运动、避免甜食、高脂饮食等行为益处的认识，有利于提高他们的自我护理能力等[31]。因此，临床护理人员应帮助患者正确认识疾病和自身行为所带来的影响，增强患者自我护理的信心。同时，弱化患者不良行为的外部奖励和内部奖励，帮助患者排除影响自我护理行为的因素，降低其反应代价，从而激发他们的保护动机，全面提高患者的自我护理水平。