肛周脓肿并坏死性筋膜炎、感染性休克1例

卢家玉　邹莉　王娟

【关键词】肛周脓肿；坏死性筋膜炎；感染性休克

【中图分类号】R256.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）09-03--01

1 病例报告

患者女性，79岁，因“发现臀部包块红肿疼痛伴流脓20天”入院。患者于2018年01月09日无明显诱因右侧臀部发现一包块红肿热痛，继而破溃流脓。患者自行排挤包块脓液，未见好转，包块缓慢增大，持续流脓，为进一步诊治遂至我院。查体：T：37.2℃，P：100次/分，R：22次/分钟，BP：89/45mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹软无腹胀，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。查肛见：肛门居中，截石位肛缘7-11点位见一包块突起，色淡红，大约8cm×3cm，肤温略高，触痛明显，有波动感，8点、11点各见一溃口，挤压有脓液流出；截石位肛缘1-6点位见另一包块突起，色暗红，大约10cm×3cm，肤温略高，触痛明显，有波动感。辅助检查：全血细胞分析+超敏CRP：白细胞 7.89 *10^9/L、中性细胞比率 74.8 %、紅细胞 6.81 *10^12/L、超敏C-反应蛋白 57.59 mg/L，血气分析：酸碱度 7.43、二氧化碳分压 25.9 mmHg、氧分压 76.2 mmHg、碱剩余 -5.39 mmol/L、碳酸氢根 16.9 mmol/L；生化：生化全套：葡萄糖 26.48 mmol/L、碱性磷酸酶 211.3 U/L、γ-谷氨酸转肽酶 53.1 U/L；血乳酸 5.01 mmol/L；凝血四项：凝血酶原时间 17.8 sec、凝血原活动度 46.1、活化部分凝血酶原时间 59.7 sec。盆腔CT考虑左侧臀部及坐骨直肠窝脓肿，左臀部及肛周肌群、左闭孔内肌肿胀。舌红苔黄白腻，脉濡。

据患者病史、查体及辅助检查考虑诊断：肛周直肠多间隙脓肿、坏死性筋膜炎、感染性休克、2型糖尿病并酸中毒。中医诊断为肛痈，证属热毒炽盛，方选补中益气汤加减，外用荆黄汤坐浴。入院后予以全院会诊，行急诊手术，术后予以抗感染、降糖、营养支持等治疗；中医予以托里透脓为法，方选补中益气汤加减。经全院抢救、急诊手术，术后中西医治疗，20天后患者出院转下级医院继续换药治疗。具体所用中药如下：

黄芪30g 党参24g 白术18g 茯苓15g

薏苡仁30g 苍术15g 山药24g 木香12g

陈皮12g 稻芽30g 麦芽30g 砂仁10g后下

当归15g 白芍15g 川芎10g 炙甘草6g

每天一剂，水煎取汁540ml，分三次温服。

2 讨论

肛周脓肿是肛管直肠周围间隙发生急性化脓性感染，可继发坏死性筋膜炎，如合并坏死性筋膜炎则为重症致死性肛肠疾病。肛周坏死性筋膜炎可表现为肛周红肿硬痛并可见片状黑色病变，大片皮肤及筋膜进行性坏死，皮肤多发性溃疡，脓液稀薄奇臭，呈洗碗水样，溃疡周围皮肤有广泛潜行，皮下可触及捻发音，局部感觉麻木或疼痛，且感染沿筋膜迅速蔓延，病变范围可波及到会阴、肛周、阴囊、腹股沟、臀部、腹壁等处。

肛周脓肿属祖国医学肛痈范畴，《灵枢· 痈疽篇》：“ 痈疽发于尻，名曰锐疽，其状赤坚大。 ”[1] 《 素问·生气通天论》：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。 ” [2]中医认为其主要由于正气内虚，热毒炽盛，正邪相争，正不胜邪，反陷入里，客于营血，内陷脏腑而成。治疗上应扶正与祛邪兼顾，采用“ 消、 托、 补”三法。选取补中益气汤加减治疗，方中黄芪、党参、白术健脾益气，托毒外出又补中益气，其中黄芪为生肌要药，又可促进术后伤口生长；茯苓、薏苡仁、苍术化湿，促进术后脓性分泌物的引流；当归、白芍、川芎补血活血。

此例患者基础疾病较多，病情较重且凶险，因是老年人故病情发展稍缓慢，但一旦出现变症则病情发展迅速且凶险。对于此例患者需急诊手术，祛除感染源减轻感染，术后多学科综合治疗。

参考文献

翟双庆.内经选读[M].北京：中国中医药出版社， 2013：286.

翟双庆. 内经选读[M].北京：中国中医药出版社， 2013：145.