温肾排石汤辅助经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石疗效观察

赵盟杰,黄 真，息金波

(1. 北京中医药大学第三附属医院,北京 100029;2. 北京佑安医院,北京 100069)

复杂性肾结石是种难治的尿路结石。经皮肾镜碎石取石术(PCNL)是目前临床治疗复杂性肾结石的主要治疗手段，具有微创、可多次手术等优点，但术后结石的残留率较高[1]，且外科手术有可能造成肾损伤，出现血尿、腰酸背痛等临床症状，给患者生存质量造成严重影响。近年来，中医药对于肾结石的临床治疗价值逐步得到广大医患的认可，中医可从根本上调理患者的体质，还能促使结石变小，易于排出[2]。本研究观察了在PCNL手术基础上给予温肾排石汤治疗复杂性肾结石患者的效果，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2016年5月—2017年5月北京中医药大学第三附属医院收治的复杂性肾结石患者84例，均经B超、CT扫描等影像学检查确诊为复杂性肾结石，符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[3]中相关标准。患者依从性良好，能配合完成整个疗程；患者自愿参与本研究，签订同意书。排除全身出血性病变者；伴有肾积脓、急性尿路感染者；心、肝、肺、神经系统、造血系统严重功能不全者；既往PCNL治疗史者；30 d内肾结石相关治疗，或参加其他临床研究者；脊柱结构异常，无法进行手术者。按照随机数字表法分为2组：观察组42例，男28例，女14例；年龄43～68(52.19±4.05)岁；结石2～7(3.92±1.04)个；结石容积(582.94±95.37)mm3；病程1～19(11.85±3.24)个月；左侧9例，右侧8例，双侧25例；结石类型：多发性肾结石19例，部分性鹿角形肾结石15例，完全性鹿角形肾结石8例。对照组42例，男29例，女13例；年龄44～67(52.15±4.10)岁；结石2～7(3.83±1.11)个；结石容积(580.86±96.04)mm3；病程1～18(11.79±3.31)个月；左侧10例，右侧9例，双侧23例；结石类型：多发性肾结石18例，部分性鹿角形肾结石14例，完全性鹿角形肾结石10例。2组的男女比、年龄、结石个数、结石容积、病程、部位、结石类型对比差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组给予PCNL治疗。患者取截石位，采用全麻或硬膜外麻醉，行输尿管逆行插管，B超引导下于11肋间运用18号穿刺针穿刺至目标肾盏，置入斑马导丝，筋膜扩张至F16～F18，留置工作鞘，建立脾肾通路。运用钬激光进行碎石，采用钳夹取出较大的结石，运用负压计数取出较小的结石，尽可能清除所能观察到的结石。运用多通道取出直径≥2 cm的结石，运用输尿管软镜取出直径<2 cm的结石，取石后置入DJ支架管，留置肾造瘘管。术后7 d复查，若发现结石，可进行二期手术取石。术后进行常规的抗感染治疗。观察组在对照组治疗基础上给予温肾排石汤口服，基础方：金钱草30 g，滑石30 g，石韦30 g，石见穿30 g，肉苁蓉15 g，巴戟天15 g，王不留行15，车前子15，仙灵脾15，海金沙18 g，冬葵子15 g，鸡内金12 g，枳实12 g，川牛膝9 g，穿山甲9 g。血尿甚者加白茅根30 g、仙鹤草30 g、三七粉6 g；疼痛剧烈者加乌药9 g、延胡索9 g、莪术9 g、三棱9 g；便秘者加芒硝9 g，阳虚者加制附子9 g、肉桂6 g；腰痛者加续断12 g；气虚者加黄芪15 g、党参15 g；肾阴虚者加熟地黄12 g、鳖甲9 g。水煎服，每日1剂，分早晚2次温服，连续治疗14 d。

1.3观察指标 ①记录2组治疗14 d后清石率和二期手术率。②于治疗前后进行尿常规检测，记录尿血红蛋白水平，采用酶联免疫吸附法检测中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)水平，采用磁微粒化学发光法检测β2-微球蛋白(β2-MG)、胱抑素C(CysC)水平。③采用酶联免疫吸附法检测血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、IL-1β水平，试剂盒由美国贝克曼公司生产。

1.4统计学方法 本文数据全部录入医学软件SPSS 17.0统计分析。计数资料组间对比采用2检验；计量资料采用均数±标准差表示，2组间对比采用独立t检验，同组治疗前后采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组清石率及二期手术率比较 观察组二期手术率为11.90%(5/42)，清石率为97.62%(41/42)；对照组二期手术率为16.67%(7/42)，清石率为85.71%(36/42)。观察组二期手术率明显低于对照组(P<0.05)，清石率明显高于对照组(P<0.05)。

2.22组治疗前后肾功能指标比较 治疗前2组尿血红蛋白、β2-MG、CysC、NGAL水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组尿血红蛋白、β2-MG、CysC、NGAL水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组尿血红蛋白、β2-MG、CysC、NGAL水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后尿血红蛋白、β2-MG、CysC、NGAL比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗前后炎症因子水平比较 治疗前2组CRP、IL-6、TNF-α、IL-1β水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组CRP、IL-6、TNF-α、IL-1β水平均明显降低(P均<0.05)，且观察组CRP、IL-6、TNF-α、IL-1β水平显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

表2 2组治疗前后CRP、IL-6、TNF-α、IL-1β比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

中医理论认为，肾结石属于中医“石淋”“血尿”“癃闭”等范畴，肾为机体水液运化的枢纽，肾的温熙、气化作用是水液正常排泄、输布的重要条件，肾阳旺盛则水化有利，肾开合蒸化有利，湿热邪毒无法蕴结下焦；反之肾阳虚弱，气化无力，湿热郁下，煎熬津液成石，从而造成水道瘀结，气血不行，伤及脉络，不通则痛。该病的关键在于肾阳虚弱，病理表现为湿热内蕴，气血瘀滞[4]。中医治疗的原则在于温阳补肾，活血排淋。本研究采用自拟的温肾排石汤方中肉苁蓉、仙灵脾、巴戟天能温阳补肾，促进命火旺盛，促使气化有利，水液运化恢复；金钱草、鸡内金能清热利尿，消肿破积，排石化石；海金沙能健脾和胃，利水祛瘀，通淋排石；化石能清热通淋；穿山甲、王不留行、枳实能活血行气，祛瘀导滞，软坚散结，攻石下行；车前子、石韦能清热利水，通淋化石；石见穿能清热利湿，活血化瘀，消肿散结；冬葵子能利水通淋，润肠通便；川牛膝能活血祛瘀，强筋壮骨。全方合用共奏温阳补肾、活血化瘀、清热利湿、通淋化石的功效[5]。现代药理研究表明，金钱草能促进机体肾组织钙含量降低，促进尿液酸化，减轻尿石的形成；车前子、石韦能促进排尿，提高肾盂内压，促使结石下移，稀释尿液，改善尿液成分，降低结石密度[6]。

肾结石在手术治疗会对肾脏造成不同程度的损伤，术后的尿路感染可进一步诱发炎症反应，导致许多炎症因子的释放。CRP是机体炎症反应的主要标志物，与炎症反应的程度呈正相关[7]。IL-6是主要炎症因子，能促进CRP的分泌，能启动并促进炎症反应的发生[8]；TNF-α在病理状态时是一种主要的促炎因子，能诱导多种炎症因子的产生，加剧炎症反应，引起炎性浸润，造成肾组织损伤[9]；IL-1β是一种前炎症因子，在炎症反应早期可诱导IL-6、TNF-α、IL-8等多种炎症因子分泌，促进炎症反应进行[10]。本研究结果显示，观察组治疗后CRP、IL-6、TNF-α、IL-1β的降低程度明显优于对照组，表明温肾排石汤能进一步降低复杂性肾结石患者机体炎症因子的分泌，有助于保护肾功能。

肾结石疾病本身及手术治疗对患者的肾功能会造成一定程度的影响，NGAL、β2-MG、CysC等理化指标是用于评估患者肾功能的常用指标。NGAL是人体组织中存在的糖蛋白，可促进肾小管发育及修复，健康状态下肾组织NGAL的表达量较低，当肾脏受到损伤后，尿液中NGAL的水平明显升高[11]。β2-MG通常在尿液中含量极低，当肾小球滤过膜功能受损后，β2-MG可通过滤过膜进入尿液[12]。β2-MG水平与肾小管的受损程度呈正相关。CysC是肾小球滤过率的重要内源性标志物，对评估肾功能具有较好的准确性及敏感性，与肾实质损伤呈正相关性[13]。本研究结果显示，2组治疗后NGAL、β2-MG、CysC水平明显降低，而观察组降低程度明显优于对照组，表明温肾排石汤能进一步改善复杂性肾结石患者的肾功能。

综上所述，温肾排石汤针对复杂性肾结石患者的病理病机，扶正固本，可促进残留结石的排出，降低机体炎症因子的分泌，减轻肾组织损伤。