经典型骨肉瘤二线治疗的研究进展

李永琦 张文秋 吴荻

作者单位：130021 长春，吉林大学第一医院肿瘤中心

骨肉瘤是儿童和青少年中最常见的原发性恶性骨肿瘤，好发于胫骨近端和股骨远端，中位发病年龄为 20 岁，男女比例为 1.6∶1。通过手术与化疗相结合的方式，骨肉瘤患者的生存率得到显著提高。根据目前标准的新辅助化疗方案，骨肉瘤患者 5 年生存率已经从 30 年前的 10% 提高到目前的 70% 左右[1]。虽然联合治疗获益明显，但是仍然有大约 1 / 3 局限性疾病的患者[2-3]以及 3 / 4 转移性疾病 ( 确诊时已有转移 ) 的患者[4-6]会复发，生存率低于20%[7-8]。另外，接近 60% 的患者在标准治疗后会出现肺转移[9]，生存率低于 30%[10-12]。而且 14% 的患者对于标准化疗不敏感[13]。对于标准化疗后复发，转移以及对标准化疗不敏感的骨肉瘤患者目前仍然没有标准的二线治疗方案。针对上述患者，采用不同的二线治疗方案，5 年生存率不超过 20%～25%[14-15]。笔者通过对转移性，复发性或难治性骨肉瘤患者治疗方式进行综述，以期为骨肉瘤提供更加有效的二线治疗方案。

一、化疗

目前，骨肉瘤二线治疗方式主要包括化疗，靶向治疗以及其它治疗方式。其中，化疗又包括单药化疗和联合化疗。对于不能耐受联合化疗毒副作用的患者，一般采用单药化疗。单药化疗方案主要包括：吉西他滨，紫杉醇，博来霉素，伊立替康 / 拓扑替康，卡铂以及培美曲赛。而对于身体状态良好的患者，二线治疗则主要以联合化疗为主。临床研究中，联合化疗方式多种多样，笔者仅对其中研究较多的联合化疗方案进行综述。

1. 单药化疗：Merimsky 等 II 期临床研究中，对 6 例难治性骨肉瘤患者行吉西他滨单药治疗，其中 4 例达到SD，中位无进展生存期 ( PFS ) 超过 29 个月[16]。虽然该研究样本量较小，并不能对临床提出治疗建议。但是，吉西他滨对于控制病情稳定方面似乎是有效的。当然，这也需要进一步在更大样本量的临床研究中进行验证。

1 项 II 期临床研究[17]以紫杉醇作为单一药物用于难治性骨肉瘤患者。不幸的是，尽管耐受性良好，但是单独使用紫杉醇并未证明对难治性骨肉瘤患者有效。在另 1 项关于单药紫杉醇治疗复发或转移性骨肉瘤的 II 期临床试验中也得到相同结论[18]。然而，近期体内研究发现，白蛋白结合型紫杉醇对于骨肉瘤显示出更好的抗肿瘤活性，并且可以克服紫杉醇的耐药[19-21]。因此，白蛋白结合型紫杉醇在骨肉瘤的二线治疗中或许存在潜在的应用价值。

研究表明，博来霉素并没有进一步增强标准化疗的疗效。但是，博来霉素的细胞毒性通过电穿孔方式可以增加上百倍[22]，而且，使用博莱霉素电化学疗法治疗局部晚期或转移性软组织肉瘤已经被纳入到临床研究中[23]。基于该方法获得的积极治疗效果，目前已考虑将电化学方法用于治疗转移性骨肉瘤患者。

2 项 II 期临床研究发现，使用拓扑替康单药对于复发性或难治性骨肉瘤患者的生存期并无改善[24-25]。对于转移性骨肉瘤患者，接受 3.5 mg / m2/ 天拓扑替康治疗，由于活性不足仍然需要进一步临床研究[26]。在 2 项 I 期临床试验中，伊立替康单药治疗难治性实体瘤 ( 包括骨肉瘤 )的儿童患者，患者达到 SD 并产生良好的临床反应[27-28]。有研究表明，伊立替康可用于治疗复发性骨肉瘤患者。因此，作为二线治疗药物，伊立替康的疗效似乎优于拓扑替康。

儿童癌症组使用卡铂治疗难治性以及复发性淋巴瘤及实体瘤患者 ( 包括 14 例骨肉瘤 )，结果表明，卡铂虽然对尤文氏肉瘤和软组织肉瘤有一定的活性，但对骨肉瘤并无效果[29]。然而，在另 1 项研究中，卡铂对于转移性骨肉瘤患者的疗效是可观的[30]。因此，卡铂对于骨肉瘤的二线治疗仍然需要临床试验进一步评估。

在纳入 32 例晚期或转移性骨肉瘤患者的临床试验中，以培美曲赛单药作为治疗药物，1 例为 PR，5 例为SD，表明单药治疗效果不佳[31]。另 1 项 II 期研究结果与此类似，培美曲赛单药治疗包括骨肉瘤在内的难治性儿童实体瘤，仅 1 例达到 SD[32]。因此，临床并不推荐培美曲赛单药治疗骨肉瘤。

2. 联合化疗：( 1 ) 多西他赛和吉西他滨：虽然临床研究已经证实吉西他滨和多西他赛联合治疗肉瘤的有效性和毒性，但是该联合疗法在骨肉瘤二线治疗中的作用尚未明确。包括 55 例在内的 7 项研究显示，平均客观缓解率( ORR ) 为 14.5%，平均肿瘤控制率为 36.4%。其中，仅有 1 项研究[33]报告中位 OS 和中位 PFS，分别为 8 个月和2 个月。另外 2 项研究[34-35]，报道了平均 PFS 以及中位疾病进展时间 ( TTP )，分别为 12 个月以及 46 个月。( 2 ) 环磷酰胺和依托泊苷：2 项 II 期临床研究[36-37]和 1 项回顾性研究[38]，提出了环磷酰胺联合依托泊苷对于复发性、难治性和转移性骨肉瘤患者的治疗情况。这 3 项包括 44 例患者的研究显示，平均 ORR 为 20.5%，平均肿瘤控制率为 56.8%。其中 1 项研究[36]报道，所有患者 4 个月的 PFS和 OS 分别为 42% 和 93%。( 3 ) 环磷酰胺和拓扑替康：1 项 II 期研究[39]和 1 项 I 期研究[40]，提出了环磷酰胺联合托泊替康的化疗组合。包括 25 例在内的这 2 项研究显示平均 ORR 为 12%。平均肿瘤控制率为 40%。( 4 ) 异环磷酰胺 ( 高剂量 )+依托泊苷：5 项 II 期临床研究[41-45]报道了异环磷酰胺联合依托泊苷对于 108 例转移性，复发性或难治性骨肉瘤患者的治疗情况。研究结果表明，平均ORR 为 41.7%。其中有 3 项研究[43-45]报告了达到 SD 患者的数量，平均肿瘤控制率为 77.9%。1 项研究[44]报道，41 例的 2 年 PFS 为 43%，2 年生存率为 55%。( 5 ) 异环磷酰胺，卡铂和依托泊苷 ( ICE )：2 项研究[46-47]报道了异环磷酰胺，ICE 联合化疗的 II 期研究结果。包括 40 例在内的这 2 项研究显示平均 ORR 为 30%。其中 1 项研究[47]报道了 SD 患者的数量，本研究的肿瘤控制率为 73.5%。该研究还报道，对于复发或难治性骨肉瘤患儿，ICE 治疗的 ORR 为 36%。1 年和 2 年生存率分别为 41% 和 26%。( 6 ) 高剂量甲氨蝶呤，依托泊苷和异环磷酰胺：仅 1 项研究[48]报道了异环磷酰胺，依托泊苷和高剂量甲氨蝶呤联合治疗对于转移性或复发性骨肉瘤患者的治疗情况。这项包括 13 例的研究 ORR 为 62%，平均肿瘤控制率为92.3%。在复发性骨肉瘤患者组中，4 例在纳入临床研究后存活 8～74 个月，并且无疾病复发迹象。中位生存时间为 18 个月。另 1 项研究[49]显示，相比于与多柔比新联合，依托泊苷，异环磷酰胺与高剂量甲氨蝶呤的组合具有更高的肿瘤缓解率，并且约 43% 的患者在 3 年内无不良反应发生。

综上所述，骨肉瘤二线联合化疗方案中，以异环磷酰胺 ( 高剂量 ) 及依托泊苷为基础的联合方案似乎优于其它药物联合方案。近年来，虽然研究人员在化疗方面做出了努力，但是骨肉瘤患者的 5 年存活率并没有得到实质性改善。

二、分子靶向治疗

基于化疗出现的瓶颈以及引起严重的不良反应，目前对于骨肉瘤治疗的研究重点已转移到靶向治疗。临床试验目前正在评估多种分子如血管内皮生长因子受体 ( VEGFRs )，哺乳动物雷帕霉素靶蛋白 ( mTOR )，类固醇受体共激活体 ( SRC ) 家族激酶，胰岛素样生长因子受体 ( IGF-R )，血小板衍生的生长因子 / 受体 ( PDGF /PDGFR )，人表皮生长因子受体 2 ( HER-2 )，极光激酶 A( AURK-A ) 的靶向抑制剂，以改善复发或难治性骨肉瘤患者的预后。

1. VEGFRs 抑制剂：在 1 项 II 期临床试验中，索拉非尼二线治疗复发和不可切除的高级别骨肉瘤患者，表现出良好的抗肿瘤效果[50]。4 个月 ( 主要终点 ) 的 PFS 为46%，中位 PFS 和 OS 分别为 4 个月和 7 个月。临床获益率 ( CBR，定义为 6 个月无进展 ) 为 29%。PR 和 SD 的患者分别为 8% 和 34%，并且 17% 的患者临床获益时间超过 6 个月。近期另 1 项临床研究，在索拉非尼的基础上联合使用 mTOR 抑制剂依维莫司治疗不能切除或复发的高级别骨肉瘤患者[51]，研究结果表明，该方案在二线治疗中是有效的，但未达到 6 个月 PFS 至少达到 50% 的预定目标( 45% )。同时，由于毒副作用较强导致 66% 的患者治疗中断或需要降低治疗剂量。近期，1 项 II 期临床研究显示，阿帕替尼治疗 IV 期骨与软组织肉瘤的 PFS 达到 7.93 个月，3 个月 DCR 达到 81.39%。

2. mTOR 抑制剂：法国肉瘤协会最近的 1 项报告称，与酪氨酸激酶抑制剂 ( 如舒尼替尼，索拉非尼和帕唑帕尼 ) 相比，接受雷帕霉素 ( 有或无环磷酰胺 ) 治疗难治性骨肉瘤患者的 PFS 更长，但是中位 PFS 差异并不明显 ( 3 个月vs.1.8 个月 )[52]。另外 1 项关于 mTOR 抑制剂ridaforolimus 的 II 期研究显示，2 例转移性或不可切除的骨肉瘤患者均达到部分缓解[53]。在随后的 III 期研究中纳入了 50 例骨肉瘤，并使用 ridaforolimus 维持治疗。研究结果显示，虽然差异无统计学意义，但是 ridaforolimus 倾向于改善了骨肉瘤患者的 PFS[54]。因此，mTOR 抑制剂可作为难治性骨肉瘤患者有效的二线治疗方式。同时，基因组分析和 PI3K / mTOR 通路的活性评估应纳入未来前瞻性研究中。

3. SRC 抑制剂：达沙替尼是针对 Src 的小分子酪氨酸激酶抑制剂。目前主要用于治疗慢性粒细胞白血病 ( CML )和急性淋巴细胞白血病 ( ALL )。1 项关于达沙替尼治疗骨肉瘤的临床试验[55-56]显示虽然无 CR 或 PR，但是维持疾病稳定状态。目前关于达沙替尼以及 Saracatinib 单独或联合使用二线治疗骨肉瘤的临床试验正在进行。

4. IGF-R 抑制剂：cixutumumab 是特异性靶向 IGF-R的单克隆抗体。cixutumumab 对包括骨肉瘤在内的难治性儿童实体瘤的 I / II 期临床试验表明，cixutumumab 虽然耐受良好但单药抗肿瘤活性有限[57-58]。初步 II 期试验中，联合使用 cixutumumab 和 mTOR 抑制剂 temsirolimus 已显示出临床活性[59]，但近期的 II 期临床试验并未达到客观缓解[60]。另外，关于 IGF 配体的中和抗体 BI 836845 以及ATP 竞争性 IGF 抑制剂 BMS-754807 的 II 期临床试验正在进行中。

5. PDGF / PDGFR 抑制剂：甲磺酸伊马替尼 ( STI-571 )是针对 PDGFR 信号通路的强效酪氨酸激酶抑制剂，主要被用于治疗 CML。在甲磺酸伊马替尼治疗难治性或复发性实体瘤儿童 ( 包括骨肉瘤 ) 的 II 期临床试验中，并没有显示出明显的活性[61]。另外，关于伊马替尼的 II 期临床试验也正在进行中。

6. HER-2 抑制剂：目前，针对 HER-2 的靶向治疗在多种实体瘤中已经明显获益[62]。然而，在骨肉瘤中有关于HER-2 表达情况的研究结果却并不一致。有研究报道，约 40% 骨肉瘤患者样本中 HER-2 过度表达，并且与骨肉瘤的转移，复发和不良预后相关[63-64]。然而，也有研究表明，骨肉瘤样本中 HER-2 的表达量最低，而且与患者的预后无关[65-66]。1 项 II 期临床研究表明，曲妥珠单抗治疗的 HER-2 阳性组与化疗治疗的 HER-2 阴性组之间总体生存率差异无统计学意义[67]。因此，进一步确定曲妥珠单抗在骨肉瘤治疗中的潜在作用需要对 HER-2 阳性患者进行随机临床研究。另外 1 项 II 期关于曲妥珠单抗对于复发性骨肉瘤患者有效性的临床试验正在进行中。

7. AURK-A 抑制剂：AURK-A 主要参与包括骨肉瘤在内的几种癌症的发生。临床前研究表明，沉默 AURK-A蛋白在骨肉瘤细胞中的表达可以诱导 G2 / M 期细胞周期停滞并导致肿瘤细胞凋亡[68-69]。MLN8237 ( alisertib ) 是第二代极光激酶抑制剂，通过与 ATP 竞争性结合而特异性靶向 AURK-A。最近的体外研究报道 MLN8237 具有好的抗骨肉瘤细胞作用[70]。MLN8237 已经进入 I 期及 II 期临床试验中，试验结果拭目以待。

目前，将化疗和靶向治疗相结合的方式也取得了一定进展。Brennan 等[71]通过联合使用伊立替康和 EGFR 受体抑制剂吉非替尼，对于难治性骨肉瘤患者表现出良好的抗肿瘤作用和可接受的毒性，并且证实吉非替尼是通过增加伊立替康转化为其活性形式 SN-38 实现的。同时，该研究组还发现，联合使用伊立替康，替莫唑胺以及 mTOR 抑制剂替西罗莫司对于复发性或难治性骨肉瘤可获得同样的结论[72]。

三、其它治疗方案

1. 153 钐-乙二胺四亚甲基膦酸盐 ( 153Sm-EDTMP )：153Sm-EDTMP 是一种释放 β 粒子并特异性作用于骨组织的放射性药物，并且已经在局部复发或转移性骨肉瘤患者中进行了评估[73-74]。Andersen 等[73]报道，153Sm-EDTMP具有较低的非血液学毒性，并缓解了局部复发骨肉瘤患者的疼痛感。另外 1 项研究结果表明，153Sm-EDTMP 对高危骨肉瘤患者的疗效是可观的[74]。

2. 镭-23 二氯化物 ( Ra 223 )：相对于 153Sm-EDTMP释放 β 粒子，Ra 223 主要通过释放 α 粒子作用于骨组织，其对于转移性或复发性骨肉瘤的治疗仍处于早期研究阶段[75]。初步研究表明，该药物对于骨肉瘤的治疗是有效的，并且可能比 153Sm-EDTMP 的疗效更好，骨髓毒性更低[75-76]。

3. 大剂量化疗 / 自体干细胞移植 ( HDCT / ASCT )：HDCT / ASCT 对局部晚期，转移或复发骨肉瘤患者的安全性和有效性进行了评估[77-78]。在意大利肉瘤组研究中，ICE 治疗后进行自体干细胞移植，并结合手术可诱导大部分化疗敏感的患者达到完全缓解[78]。移植相关死亡率为3.1%，3 年 OS 和 DFS 分别为 20% 和 12%。但该方法在高危骨肉瘤患者中的疗效尚未在前瞻性临床研究中确定。

四、免疫治疗

对于骨肉瘤的免疫治疗，目前的研究主要包括免疫检查点抑制剂，免疫调节剂，肿瘤疫苗以及免疫细胞。

近期，人们对于细胞免疫机制，特别是关于 PD-1 及其配体 ( PD-L1 ) 进行了深入研究。PD-1 通过激活 PD-1 /PD-L1 信号通路，阻止 T 细胞活化和减少细胞因子的产生导致自身免疫的抑制，从而起到免疫检查点的作用[79]。在几种人类癌症中发现 PD-1 的过度表达，其过度表达与疾病进展以及预后不良相关[80]。最近的 1 项研究[81]显示，80% 的骨肉瘤患者中存在 PD-L1 表达，并且 24% 高表达PD-L1。另 1 项研究[82]报道，PD-L1 的表达与肿瘤转移有关。这项研究表明通过阻断 PD-1 / PD-L1 信号通路可以显著改善肿瘤浸润淋巴细胞的功能，减轻肿瘤负荷并提高骨肉瘤小鼠模型的存活率。因此，基于临床证据支持，通过抗 PD-1 抗体或 PD-1 抑制剂靶向 PD-1 / PD-L1 相互作用，可能是二线治疗骨肉瘤的潜在治疗策略。目前，正在进行的关于 PD-1 / PD-L1 抑制剂在骨肉瘤中的临床试验 ( 表1 )。

表1 免疫检查点抑制剂在骨肉瘤中的临床试验Tab.1 Clinical trials of immune checkpoint inhibitors in osteosarcoma

除了免疫检查点抑制剂外，免疫调节剂对于骨肉瘤的作用也引起了研究人员的关注，主要包括干扰素 ( IFN )，粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子 ( GM-CSF ) 以及米伐木肽。在用 IFN-α 治疗非转移性和高级别骨肉瘤患者的初步研究中，5 年及 10 年的无病生存率分别为 63% 和43%[83-84]。GM-CSF 作为免疫调节细胞因子，也在骨肉瘤中进行了试验。首次复发肺转移的骨肉瘤患者接受 GMCSF 的 II 期试验表明，该方案可行并且安全[85]。然而，GM-CSF 对肺转移并没有任何免疫调节作用，因此，GMCSF 并不能改善肺转移骨肉瘤患者的治疗结局。米伐木肽是胞壁酰二肽 ( MDP ) 的合成衍生物，通过分泌 IL-6，TNF-α 和增加吞噬作用来激活巨噬细胞和单核细胞的抗肿瘤活性[86]。1 项 III 期临床试验 ( INT-0133 ) 显示，米伐木肽对于新诊断骨肉瘤患者的 6 年总生存率从 70% 提高至 78%，对于转移性患者的 5 年生存率从 40% 提高至53%[87-88]。大量研究报道了米伐木肽与化疗联合治疗转移性骨肉瘤患者具有可观的临床获益。为了进一步明确米伐木肽在骨肉瘤治疗中的作用，几项临床试验正在进行中。

虽然肿瘤疫苗试验显示该方法是安全的，但大多数肿瘤疫苗对于骨肉瘤并没有实质性缓解。目前，仅麻疹 Edmonston 疫苗株衍生物对骨肉瘤具有有效的溶瘤活性[89]。另一种肿瘤疫苗接种策略为在感染期间通过释放病原体相关分子模式来刺激免疫系统。通过用已减毒的溶瘤病毒选择性感染肿瘤细胞，抗原呈递的树突细胞可更好地接近肿瘤抗原以刺激肿瘤反应性 T 细胞。该方法已被用于包括骨肉瘤在内的许多临床试验中[90-91]。虽然获得一定疗效，但溶瘤病毒也面临若干挑战，主要包括抗体中和以及替协同作用不足，需要下一代溶瘤病毒改善。

CAR-T 细胞的成功也被运用于肉瘤的治疗中。即使在抗原如 HER2 表达水平较低的肉瘤中，CAR-T 细胞靶向也有一定疗效。动物骨肉瘤模型对该细胞治疗敏感，而传统的单克隆抗体则无效[92]。在 I / II 期临床研究中，用 HER2-CAR-T 细胞治疗表达 HER2 的肉瘤患者并未产生剂量限制性毒性。CAR-T 细胞在治疗的 9 例肉瘤患者中的 7 例至少达到 6 周，并且获得了持续的疾病稳定状态[93]。靶向 IGF1R 和酪氨酸激酶样孤儿受体 1 ( ROR1 ) 的CAR-T 疗法可抑制小鼠肉瘤的生长并延长其生存期[94]。这些数据表明，CAR-T 细胞治疗在骨肉瘤中具有广泛应用前景。

目前，仍然没有明确用于复发性，转移性以及难治性骨肉瘤的二线治疗方案。单药化疗虽然疗效可观，毒性较低，但是由于样本量较小，仍需进一步在临床研究中深入研究。常见联合化疗方案中，以异环磷酰胺 ( 高剂量 ) 联合依托泊苷为基础的联合方案似乎优于其它药物联合方案。在化疗达到瓶颈期的同时，临床前和临床试验中，特异性靶向免疫系统，细胞增殖，血管生成，细胞外和细胞间信号传导途径的靶向药已被证明有广泛的应用前景。同时 153Sm-EDTMP，Ra 223 等也可作为骨肉瘤二线治疗的补充治疗方式。

综上所述，对于骨肉瘤二线治疗，在充分发挥现有化疗药物作用的同时，应进一步探索靶向、免疫治疗药物以及联合治疗对于骨肉瘤的疗效。深入了解骨肉瘤的基因，分子基础和肿瘤发生机制，不但可识别预后不良和对常规化疗不敏感的生物标志物，同时，也为能够开发出潜在治疗药物的新型分子候选标志物奠定基础。但是，免疫及靶向治疗也面临巨大的挑战，主要包括如何利用分子靶向药进行多靶点联合治疗，制订个体化治疗方案以及药物输送方式。此外，其它软组织肉瘤的治疗也可借鉴对于骨肉瘤疗效较好的靶向及免疫治疗药物。