椎体强化术治疗多发性骨髓瘤椎体病变的临床疗效

贾璞 陈浩 李锦军 包利 冯飞 唐海

作者单位：100050 北京，首都医科大学附属北京友谊医院骨科

多发性骨髓瘤 ( multiple myeloma，MM ) 是一 种起源于浆细胞的血液系统恶性肿瘤，多见于老年人群[1]。MM 相关骨病是 MM 最常见的合并症，主要由于破骨细胞活性增加、成骨细胞活性降低，导致骨转换不平衡，造成溶骨性病变、骨痛、高钙血症甚至病理性骨折等骨骼相关事件 ( skeletal-related events，SREs ) 发生。约 2 / 3 以上的 MM 患者在初诊就检出骨骼受累，尤其是椎体部位[2]。MM 椎体病变的治疗需要综合治疗，除了药物治疗、放疗，甚至还需要外科手术治疗，来缓解患者疼痛、提高患者生存质量。近年来一种微创的经皮椎体强化术( percutaneous vertebral augmentation，PVA ) 应用在MM 椎体病变的患者中，主要通过提高椎体稳定性，达到缓解或消除疼痛以及防止和治疗椎体塌陷。目前临床上最常应用的 PVA 包括经皮椎体成形术( percutaneous vertebroplasty，PVP ) 和经皮椎体后凸成形术 ( percutaneous kyphoplasty，PKP )。与骨质疏松性椎体压缩骨折 ( osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF ) 相比，MM 椎体病变发病率较低，PVA 治疗 MM 患者的临床相关研究远较 OVCF 少。因此，本研究回顾分析了 2009 年 1 月至 2017 年6 月，我院采用 PVA 治疗 MM 椎体病变患者，评估PVA 治疗 MM 脊柱病变的临床疗效和安全性。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 选自北京友谊医院骨科 2009年 1 月至 2017 年 6 月经 PVA 治疗的 MM 椎体病变者；( 2 ) 术前通过核磁或骨扫描明确椎体病变者；( 3 ) 通过椎体标本组织病理学或骨穿明确诊断 MM者；( 4 ) 神智清楚可配合查体以及可接收随访者。

2. 排除标准：( 1 ) 椎体病理性骨折骨块压迫脊髓或神经根出现下肢神经症状，接受减压手术者；( 2 ) 瘤体侵袭椎管内压迫脊髓或神经根出现神经症状，接受过减压手术或椎体切除术者。

本组共纳入 36 例，32 例获 6 个月随访，1 例在术后 2 个月化疗期间死亡，3 例失访。通过术前X 线片、CT、MRI 或 ECT 检查以明确受累椎体部位及数量、椎体塌陷程度，椎体后壁情况以及脊髓受压等情况。记录患者基本人口统计数据、首发症状、手术节段等资料。

二、手术方法

患者俯卧于脊柱床，腹部悬空，绝大多数患者行局部麻醉 ( 2% 利多卡因和罗哌卡因 1∶1 混合 )。根据术前影像所示病变部位选择穿刺入路，所有患者均采用单侧椎弓根入路。在 C 型臂 X 线机透视引导下，通过椎弓根入路或椎弓根旁入路将穿刺针打入椎体内；椎体压缩明显 ( 超过 50% ) 时可采用球囊扩张。颈椎 PVA 在全麻下进行，经颈前横行切口，沿食管气管鞘与血管鞘间隙钝性分离至椎体前缘，置入穿刺针。在 C 型臂 X 线机监视下缓慢填充拉丝期聚甲基丙烯酸甲酯 ( polymethyl methacrylate，PMMA ) 骨水泥 ( Osteopal V，Heraeus Medical，德国 )，通常骨水泥用量为颈椎 2 ml，胸椎 2～4 ml，腰、骶椎 3～6 ml。当 PMMA 骨水泥填充满意后拔出穿刺针。PVP 采用国产器械 ( 中国山东冠龙医疗用品有限公司 )，PKP 使用美敦力器械 ( Kyphon /Medtronic，Memphis，TN，USA )。所有患者均取椎体内骨组织进行病理学检测。

所有患者于术后在血液科行进一步治疗，包括化疗、双磷酸盐药物治疗或造血干细胞移植等治疗。

三、临床疗效评价

对所有患者基线 ( 术前 )、术后 72 h 及术后 6 个月随访进行疼痛评估和生活功能评价。同时对术后相关并发症进行评估。

1. 疼痛评估：通过视觉模拟评分 ( visual analog scale，VAS ) 来评估手术患者的疼痛改善状况：0 分代表无疼痛，10 分代表剧烈疼痛，分数越高，疼痛越剧烈。分别记录患者术前、术后 72 h、术后 6 个月随访的 VAS 评分。

记录患者止痛药物使用情况：无、非甾体抗炎药 ( NSAIDs )、阿片类药物 ( 口服 ) 以及阿片类药物( 经皮 / 静脉 )。

2. 生活功能评价：Oswestry 功能障碍指数问卷( oswestry disability index，ODI ) 包括疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、行走、睡眠、社会活动等十个方面，每个问题又包括 6 个选项，主要评价疼痛对患者各项生活功能的影响情况，患者根据自己情况选择选项，最终得分为 0～100 分，0 分表示完全没有影响，得分越高表明疼痛对生活等影响越大。

3. 并发症情况：术后除了常规进行脊柱正侧位X 线片检查外，以术前 CT 平扫为基线，通过术后 CT断层来观察骨水泥渗漏情况，包括骨水泥渗漏入椎管、椎间孔和椎静脉丛，同时记录是否出现相应的临床症状。若患者在随访期间主诉新发腰背疼痛复查 X 线，否则于 6 个月随访时复查胸腰椎 X 线片。

四、统计学处理

使用 SPSS 20.0 软件分析，计量资料使用±s表示，计数资料以率来表示。术前、术后以及术前、随访的 VAS 和 ODI 评分均采用配对t检验的比较；计数资料采用边际同质性检验，采用检验水准α＝0.05。

结 果

32 例均获 6 个月随访，且均顺利完成手术，伤口愈合良好，均无术后感染，没有患者在术中及围手术期死亡。男 20 例，女 12 例，平均年龄 ( 67.34±12.59 ) ( 44～92 ) 岁。首发症状为腰背疼痛而首诊骨科者 18 例，约占 56.3%。手术椎体节段从 C5～S2，共 74 个椎体，其中颈椎 1 个，胸椎 38 个 ( 51.4% )、腰椎 31 个 ( 41.9% )，骶椎 4 个。56.8% ( 42 / 74 ) 病变节段集中在胸腰段 ( T10～L2)，L1椎体 ( 13 / 74，17.6% ) 最多，其次是 T12椎体 ( 9 / 74，12.1% )( 图1 )。其中多节段患者明显多于单一节段患者( 26∶6 )，手术方式多采用 PVP ( 71.9% ) ( 图2 )。

手术前所有患者都存在比较严重的腰背疼痛( VAS 评分均 ≥ 6 分 )，使用不同止痛药物来缓解疼痛。通过 PVA 治疗后，所有患者的 VAS 和 ODI 均显著改善。VAS 评分由术前 ( 7.97±1.09 ) 分降至术后 72 h ( 2.84±0.72 ) 分，差异有统计学意义 (P＜0.05 )；6 个月随访 VAS 评分 ( 2.91±0.78 ) 分，较术前比较差异有统计学意义 (P＜0.05 )。6 个月随访止痛药物使用程度较术前明显降低，P＜0.05。患者 ODI评分由术前平均 ( 83.61±5.66 ) 分降至术后 ( 43.96±6.38 ) 分，6 个月随访为 ( 46.11±7.12 ) 分，均较术前比较，差异有统计学意义 (P＜0.05 ) ( 图3 )。

图1 MM 椎体病变的分布情况。C：颈椎、T：胸椎、L：腰椎、S：骶椎Fig.1 Distribution of vertebral lesions in MM patients. C: cervical vertebra, T: thoracic vertebra , L: lumbar vertebra, S: sacral vertebra

图2 患者，男，65 岁，轻微外伤后腰痛入院 a～b：术前正位 X 线片提示 L1 和 L4 椎体楔形变；c：术前 MRI 示 L1、L4 椎体高信号改变；d～e：示 PVP 术后腰椎正侧位 X 线片，骨水泥无显著渗漏；f～g：分布显示术后 L1 和 L4 椎体 CT 平扫，骨水泥分布满意；h：HE染色 ( 10 × 20 )Fig.2 Male, 65 years old with low-back pain after slight trauma a - b: Preoperative X-ray showed wedge change of the vertebrae ( L1 and L4 );c: Preoperative MRI showed high signal changes of L1, L4 vertebrae; d - e: In the postoperative X-ray, the distribution of the bone cement was satisfactory with no leakage; f - g: Distribution of cement was satisfactory in the postoperative CT scan; h: HE staining ( 10 × 20 )

并发症：通过标准术后 X 线片和 CT 平扫观察骨水泥渗漏情况。本研究 32 例中，12 例 ( 37.5% )发生骨水泥渗漏，其中 10 例 ( 83.3% ) 是进行了多节段 PVA 者。在所有 74 个手术节段中，14 个节段( 18.9% ) 发生骨水泥渗漏。其中 4 个节段发生椎旁软组织渗漏、3 个节段发生椎间盘渗漏、3 例发生椎旁静脉渗漏、6 个节段椎管内渗漏但均为突破后纵韧带，其中 2 个节段出现两种渗漏类型。所有渗漏患者术后均无相应的临床症状。

图3 a：患者术前、术后以及术前随访 VAS 评分比较，*P ＜0.05；b：术前、术后以及术前、6 个月随访 ODI 评分比较，*P ＜0.05Fig.3 a: VAS score in patients pre-operation, post-operation at 72 h and 6 months, *P ＜ 0.05; b: ODI score in patients pre-operation, postoperation at 72 h and 6 months, *P ＜ 0.05

表1 入选患者的人口统计学基线Tab.1 Baseline information of the patients

表2 患者术前、术后 6 个月随访止痛药物使用情况Tab.2 Analgesic drug application before and 6-month after PVA

6 个月随访期间，6 例 ( 18.8% ) 出现新的脊柱病变 ( 图4 )，其中 4 例再次行 PVA。

图4 患者，男，62 岁 a：MM 椎体病变行 PVA 术后侧位 X 线片，L1、L4 椎体形态正常；随访期再次出现下腰痛；b：复查X 线片可见 L1 椎体重度压缩骨折，L4 椎体双凹改变，提示椎体再发骨折Fig.4 Male, 62 years old a: The lateral X-ray of vertebral lesions in MM treated by PVA showed the normal vertebral morphology ( L1 and L4 ); b: Severe vertebral compression fractures in L1 and vertebral biconcave change in L4 with low back pain during the follow-up

讨 论

目前 MM 仍然被认为是一种无法彻底治愈的血液系统疾病，通过及时有效的治疗，MM 患者可达到较长的生存。由于骨髓瘤细胞特有的亲骨性，溶骨性病变及继发的病理性骨折成为 MM 主要的临床表现之一[3]。MM 常见 SREs 发生部位是脊柱，不仅会引起局部疼痛、后凸畸形甚至神经压迫症状，严重影响患者生存质量，还可以显著增加患者死亡风险[4]。因此当 MM 累及脊柱时常需要外科手术干预。与此同时，腰背痛是 MM 患者最常见的首发症状，因此许多 MM 患者常首诊于骨科。研究报道大约 29.92% 的 MM 患者首诊科室是骨科[5]，而笔者的研究中通过骨科首诊明确诊断者约占半数以上。因此骨科医生常常被介入到 MM 的诊断和治疗中。治疗 MM 椎体病变的主要目的是减少疼痛和功能恢复。MM 对化疗相对比较敏感，同时双磷酸盐药物可以很好地缓解骨痛，但是当发生椎体病理性骨折时或者药物难以控制的疼痛往往需要外科手术进行治疗。由于 MM 患者一般状况及骨骼质量较差以及多节段病变，对传统的开放手术耐受性较差，因此开放减压 / 固定手术仅用于有神经压迫症状的患者。

PVP 首次由 Galibert 和 Deramond[6]应用于治疗颈椎血管瘤，目前已经成为一种广泛使用的微创技术，通过影像引导下将 PMMA 注入病变椎体，填充骨缺损、维持或恢复塌陷椎体高度，恢复椎体稳定性，减轻和消除骨折或肿瘤引起的疼痛。PKP 是另一种常采用的 PVA，通过可膨胀性球囊扩张，更好地恢复椎体高度、改善椎体后凸畸形，同时降低骨水泥灌注压力，减少骨水泥渗漏风险。这两种 PVA创伤小、止痛迅速、能显著改善患者生活质量，目前已经逐渐应用在 MM 造成的椎体病变中[7-9]。在 2008 年国际骨髓瘤工作学组发布的共识中，肯定了 PVA 在缓解 MM 椎体病变疼痛中的作用[9]。Jurczyszyn 等[10]随访了 22 例 PVA 治疗 MM 椎体病变患者，平均随访 10 个月，VAS 平均下降 4.7 分，ODI 改善了 27.7%，临床效果满意。Chen 等[11]采用 PVA 治疗了 24 例 MM 患者 ( 36 个椎体 )，结果显示，VAS 评分由术前 9 分降至术后 3.8 分，术后3 个月为 3.5 分，术后 1 年为 4.7 分；SF-36 评分由术前 22.1 分别增加至 41.8 分、40.7 分和 41.4 分，效果满意。本研究中所有患者术前 VAS 评分均 ≥6 分，需要不同程度的止痛药物治疗，快速的缓解疼痛和改善生活质量为进一步的化疗或放疗提供便利。VAS 评分由术前 ( 7.97±1.09 ) 分降至 6 个月随访 ( 2.91±0.78 ) 分，ODI 评分由术前 ( 83.61±5.66 ) 分降至 6 个月随访 ( 46.11±7.12 ) 分，止痛药物使用情况也明显改善。研究证实 PVA 可有效缓解因 MM 椎体病变引起的腰背疼痛并显著促进患者功能恢复。

从生物力学改善角度来看，PKP 似乎更为有益。但是 Khan 等[8]对 23 项 PVA 治疗 MM 椎体病变的研究进行分析，发现 PVP 和 PKP 在术后 1 周、1 年 VAS评分无差异，两种手术止痛效果相似；同时 ODI 降低程度差异无统计学意义，生活质量改善程度类似。因此 PKP 在缓解疼痛以及改善生活质量的效果上是否优于 PVP，仍缺少强有力的证据。本研究由于患者例数较少，没有对 PVP 和 PKP 进行疗效的对比。

本研究中包括 1 个颈椎和 4 个骶椎。颈椎发病率本身较低，穿刺技术不同于胸腰椎，相关报道比较少。颈椎穿刺多采用前外侧入路[12]，通过气管与颈动脉间隙将工作通道打入椎体。骶骨属于非负重骨，多数药物治疗可以缓解疼痛。对于难以控制的疼痛，也可以进行 PVA 治疗[13]。本研究中 4 例骶骨采用骶髂关节入路或椎弓根入路，将骨水泥打入病变部位。但是骶骨解剖特殊，重叠结构多，C 型臂 X 线监测下难以明确针尖的位置和显示骶孔，也有研究在 CT 引导下行 PVA，但是对设备的要求较高，难以全面实现[14]。

骨水泥渗漏是 PVA 最常见的并发症，尤其当骨水泥渗漏至椎管内引起的脊髓和神经根受压以及骨水泥通过椎旁血管渗漏引起肺栓塞最为严重。由于MM 常造成溶骨性改变，椎体骨皮质破坏以及 MM椎体丰富的血管及血运，理论上会造成骨水泥渗漏风险高于单纯 OVCF。在 Simony 等[15]的研究中 MM椎体骨折 PVP 术后骨水泥渗漏率是 12.5%，不过均未产生临床症状。Anselmetti 等[16]观察了 106 例PVA 治疗 MM 椎体病变患者，术后 CT 发现 22.9%( 121 / 528 ) 椎体发生骨水泥渗漏率。Nas 等[17]研究报道 161 个 MM 椎体骨水泥渗漏率高达 41%，其中25 个 ( 15.1% ) 椎间盘渗漏，36 个 ( 21.7% ) 渗漏在硬膜外或椎旁静脉丛，其余 7 个 ( 4.2% ) 两种渗漏均存在，所幸渗漏患者均无神经损伤等临床症状。本研究中椎体骨水泥渗漏率是 18.9%，包括多种类型，以椎管内及椎旁软组织常见，可能源于椎体溶骨性病变甚至病理性骨折导致椎体骨质破坏、缺损，骨水泥外渗风险较大。由于骨水泥渗漏量较少亦未产生相关临床症状。也有学者曾经认为肿瘤累及椎体后壁是 PVA 的禁忌证。但是随着技术和器械的发展，PVA 已经逐渐应用于椎体后壁破损的患者也取得较满意的临床效果[18]。术中可以采用骨填充网袋技术、控制骨水泥黏稠度等方法提高手术安全性[19]。但是当肿瘤组织或骨折片导致脊髓、神经压迫症状时就不适用 PVA[16]，往往需要进行减压、内固定术或者病灶清除术联合人工椎体置入以恢复椎体高度、重建椎体稳定性。

本组中有 6 例 ( 18.8% ) 出现新的脊柱病变，其原因与 MM 自然病程关系密切。研究发现即便在化疗和双磷酸盐治疗下，新发骨折的风险也高达14%[20]。在 Anselmetti 等[16]的研究中，16 例 ( 15% )在随访中出现了新发的腰背痛，通过影像学证实为新的椎体病变。新的椎体病变亦可以选择 PVA 治疗，本研究中 4 例新发椎体病变患者再次行 PVA治疗。

回顾性设计、相对小队列和随访时间短 ( 6 个月 )是本研究的局限性。本研究评估了 PVA 治疗 MM 脊柱病变的临床疗效和安全性，骨水泥渗漏是常见并发症，需要在手术时格外关注。MM 椎体病变治疗除了微创 PVA 干预外，还包括全身化疗、双磷酸盐药物、放疗、造血干细胞移植等措施。因为 MM 是一种全身性疾病，外科干预只能缓解患者疼痛、改善生活质量，还需要多学科医生的协作，根据患者的年龄、状态、肿瘤负荷、对放 / 化疗的反应、组织病理学结果等因素综合因素进行综合性、个性化治疗，才能达到满意的疗效。