髂腹股沟真皮下血管网皮瓣修复手背皮肤缺损

马彦飞 ，白继磊

（河南宏力医院，河南 新乡，453400）

手是人体重要的劳动器官，随着社会工业化进展，机械化程度加深，因机器、交通事故等外伤导致手部创伤日益增多，手部创伤容易造成皮肤软组织的缺损，尤其是手背，常伴有肌腱、骨骼的外露，早期适宜的治疗措施是降低日后伤残的关键。手部创伤容易造成皮肤软组织的缺损，同时伴有肌腱、骨骼的外露，皮瓣修复对手背外形及功能的恢复具有十分重要的意义，手背皮肤缺损的修复方法较多，常用有局部转移皮瓣，远端带蒂皮瓣修复，游离皮瓣修复[1-3]，各有优缺点。我们采用髂腹股沟真皮下血管网皮瓣修复手背皮肤缺损17例，经过6-20个月随访，疗效满意。报道如下。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

选择于2015年8月-2018年5月我院急诊收治17例手背皮肤缺损患者，男11例，女6例，年龄23-65岁，平均36岁。受伤原因：机器绞伤9例，车祸伤5例，热压伤2例，高压热胶灌注伤1例。皮肤缺损面积3.5cm×6cm-7cm×11.5cm.合并肌腱断裂6例，掌、指骨骨折7例，一期均给予肌腱修复和掌指骨骨折内固定术。3例创面相对清洁彻底清创后一期皮瓣修复，其余均清创VSD吸引5-14天皮瓣修复。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 臂丛或全麻后彻底清创，清除坏死组织、异物、油污，包括切除失活组织、毁损肌腱，刮出骨质表面的污物。

1.2.2 手术方法 一期修复断裂肌腱，克氏针固定掌指骨骨折。稀释碘伏浸泡创面， 皮瓣术前可用超声多普勒探测确定髂腹股沟血管走形。遵循“点、线、面”的原则以髂腹股沟韧带中点下方2.0cm股动脉搏动至髂前上嵴连线为皮瓣轴线，皮瓣的解剖面内侧在腹外斜肌腱膜及腹股沟韧带表面；外侧为臀筋膜和股深筋膜；根据创面描记大小并剪出布样，面积需放大10%，在轴线上设计皮瓣轮廓，切开皮瓣两端及近端，锐性分离深筋膜下疏松组织，筋膜与皮下缝合数针防止分离，向皮瓣远端分离，无需分离到腹股沟韧带，皮瓣蒂部保留宽5cm，由外向内掀开皮瓣。较瘦病人通过透光实验可见旋髂浅动静脉束。以旋髂浅动脉走形为轴线，围绕旋髂浅动脉各旁开1.5-2.0cm给予修薄成带皮下0.3cm左右脂肪颗粒薄层皮瓣，勿伤及真皮下血管网，修剪完毕后给予生理盐水冲洗或盐水纱布轻柔细致擦洗，皮瓣内肉眼可见到少许小的鲜红色出血点即可，皮瓣蒂不一般不给于修剪，仔细结扎修薄区穿支及静脉断端，防止皮瓣血肿引起边缘坏死。皮瓣蒂部制成皮管，如皮管缝合后张力大，皮管两端脂肪适当修建，皮管根部应留出2.0cm左右不直接做对缘缝合，而与皮管根部的供区皮肤做Y形缝合，皮卷长度一般为3cm左右。将皮瓣无张力缝合在受区，皮瓣下放置引流条。术后皮管应避免皱褶受压，以免影响皮瓣血供，常规抗菌素及抗凝治疗，局部给予保暖，观察皮瓣血供，2周后开始皮管训练，3周断蒂，断蒂术中修整近蒂部皮瓣下脂肪及多余皮肤，术后积极主动锻炼手指屈伸运动。

2 结果

本组17例术后全部成活，1例高压热胶灌注伤皮瓣术后反复渗出，经反复换药愈合。以上患者均获得随访，随访时间6-20个月，平均13个月，皮瓣质地良好，外形满意，2例遗留伸指功能不同程度障碍，其余手部功能良好。

3 典型病例

患者，女，34岁，以车祸碾压伤致右手背皮肤缺损伴中环指伸肌腱断裂，中指伸肌腱挫伤严重程马尾状断裂，中指掌指关节背侧关节囊部分破裂（见图1），伤后3小时行清创肌腱修复术，手背VSD负压吸引1周后在全麻下行髂腹股沟真皮下血管网皮瓣修复，供区直接缝合（见图2），术后抗菌素、抗凝治疗，患肢保暖，术后2周皮管训练，3周断蒂，断蒂术中修整蒂部多余脂肪及皮肤，端蒂术后逐渐进行手指屈伸锻炼，术后1.5月外形及功能满意（图3）。

4 讨论

手部受到损伤后，手背部皮肤最容易出现缺损，手背部皮肤比较纤薄，皮肤弹性比较好，皮下脂肪较少，可移动性大，伸缩能力大并且与伸指功能比较适应，手背皮肤有自身特点，不像手掌那样要求有良好的耐磨性和感觉，因此我们认为应用皮瓣修复于手背皮肤缺损时应充分考虑供区的功能和外观[4]。

临床供区选择主要原则有：能够覆盖和修复受损区域，此为首要原则；血供良好；优选供区隐蔽部位，以不影响机体美观；皮肤质地佳；皮瓣修复的同时必然对供区造成影响，也就是“拆东墙补西墙”，因此在治疗过程中不仅要覆盖创面恢复功能和外观，还要考虑手术给供区造成的功能和外观上的破坏[4]对于手背皮肤缺损的治疗我们不主张在前臂做各种转移皮瓣，因为前臂相对暴露，局部转移因植皮后会增加医源性瘢痕影响美观,这对于女性病人无疑是更沉重的打击。

图 1图1.受伤后情况；

图 2图2.清创肌腱修复VSD吸引后1周行髂腹股沟皮瓣修复；

图 3图3.皮瓣断蒂后1.5月手部外观；

游离皮瓣的发展为修复方法提更了更多的可能，其中游离足背皮瓣因其与手背功能和外观相似，外形美观，可携带足背肌腱与神经一次修复多种组织缺损而得到临床广泛应用（5），但对足部供区损伤较大，植皮后容易形成贴骨瘢痕及植皮区不耐磨，手术费时、费力，手术风险相对高，不利于基层医院开展。传统髂腹股沟皮瓣术后臃肿，外观不良，需再次去脂整形方能获得较好的外形，给病人增添多次手术痛苦和住院花费。现在患者对手部皮肤缺损修复外形要求不断提高，手术风险低，创伤小，术后恢复良好的功能及外观一直是手外科医生努力的方向。髂腹股沟皮瓣的轴心血管为旋髂浅动脉及伴行静脉，其从股动脉发出后平均外径0.8mm，于深筋膜深面走形0.5cm后穿出筋膜，越过髂前上嵴后继续向上，可达髂嵴上10cm，解剖上关系属于直接皮动脉型皮瓣，真皮下含有反复分支形成的“血管树”或“蜘蛛痣”状血管网，血管网之间吻合稠密，是修剪脂肪后的超薄皮瓣成活的解剖学基础[5,6]。该皮瓣具有轴型皮瓣与真皮下血管网皮瓣的双重优点，不受传统皮瓣的长与髋限制，而且可将皮瓣修建成各种形状使用，供区隐蔽，皮肤质量好，同时由于真皮下血管网超薄皮瓣剔除了大部分脂肪组织，减少了营养耗损，降低皮瓣组织代谢，更提高了皮瓣成活率，同时加快血管化时间，有利于手背创面与皮瓣组织贴服[7-10]。

王生钰报道：修煎脂肪范围应占皮瓣的2/3-3/4,由蒂部向远端逐渐变薄，皮瓣厚度以透过脂肪层能隐约见到真皮下血管网，并有少量点状出血为宜[11,12]。国外文献报告[13]腹部带蒂含真皮下血管网超薄皮瓣最大优点是皮瓣薄，外观美观，修复后的手功能比较好。对于大面积手背软组织缺损，除非选择游离皮瓣移植修复，髂腹股沟皮瓣应作为首选，而且可通过改良腹部超薄皮瓣进行修复[14]。顾玉东提出“倡导用腹部皮瓣修复手部皮肤缺损”的观点，根据不同的创面选用不同的下腹部或腹股沟皮瓣，既能修复创伤和功能，又能美容腹部，是一举两得的好事[15].该皮瓣的缺点是：易造成腕、肘、肩关节及手指僵硬，尤其是老年患者，感觉恢复差，术后有发生皮瓣撕脱的风险，要注意防范，皮瓣需要二次断蒂。

总之髂腹股沟超薄带蒂皮瓣修复手背皮肤缺损不需吻合血管，成活率高，手术风险低，该方法即简单，又克服臃肿，是一种被患者乐于接受的简单而实用的修复方法,便于基层医院推广使用。