提上睑肌缩短联合睑板部分切除术治疗29例中重度上睑下垂患者的短、中期随访研究

刘合胜，李 迅，安彦川

（濮阳市人民医院 烧伤整形科，河南 濮阳， 457000）

先天性上睑下垂属于先天性眼睑发育畸形，主要是由于支配提上睑肌神经缺损或提上睑肌发育不全造成的，根据上睑提肌肌力可分成轻度、中度、重度，不仅影响患者的面部美观，给患者造成自卑心理，还可因为视线的遮挡导致形觉剥夺性弱视，严重影响患者的身心健康[1]。手术是该疾病最有效的治疗手段，上睑下垂为临床常见眼部疾患之一，是指Müller平滑肌、提上睑肌的功能不全或丧失造成的外眼畸形，多表现为上睑呈部分或完全下垂，即向前方注视时，上睑缘遮盖角膜2 mm以上，影响面部美观，严重者甚至影响患者视功能[1-2]。上睑下垂治疗多以手术为主，其中借助额肌力量手术与提上睑肌缩短术最为常用。借助额肌力量手术为上睑下垂治疗传统术式，虽可取得一定效果，但其术后易出现眼睑闭合不全、上睑缘弧度欠佳、穹隆结膜脱垂等并发症，影响手术效果[3]。近年来，随着临床研究的不断深入，有学者指出，对上睑下垂患者联合采用提上睑肌缩短、睑板部分切除术治疗，效果更为显著[4]。本研究联合采用提上睑肌缩短、睑板部分切除术治疗，旨在为进一步确认提上睑肌缩短联合睑板部分切除术在中重度上睑下垂治疗中的优势提供依据。结果如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年7月～2015年6月我院中重度上睑下垂患者58例，依据随机数表法分为对照组（n=29）与试验组（n=29）。其中对照组女17例（单眼15例，双眼2例），男12例（单眼10例，双眼2例），年龄10～37岁，平均年龄（23.15±3.28）岁；中度16例，重度13例；试验组女16例（单眼14例，双眼2例），男13例（单眼10例，双眼3例），年龄10～38岁，平均年龄（23.56±3.31）岁；中度17例，重度12例。本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》相关要求，且对比两组基线资料无明显差异（P＞0.05）。

1.2 选例标准

（1）纳入标准：均存在上睑肌力，上睑肌力为1～6 mm；Bell征像均呈现为阳性；患者及家属知情并签署知情承诺书。（2）排除标准：具有手术或麻醉禁忌证者；伴有心、肝、肺、肾等重要器官功能障碍者；伴有血液系统疾病者；合并严重精神障碍性疾病，不能配合本研究治疗、随访者。

1.3 方 法

两组术前均进行各项检查，评估患者上睑肌缩量及睑板切除量。试验组行提上睑肌缩短联合睑板部分切除术，常规消毒清洁手术区域，局部麻醉后，切开皮肤，皮下组织钝性分离，眼轮匝肌锐性分离，切除睑板前眼轮匝肌，充分显露睑板前提上睑肌腱膜；眼睑向下牵引，可见腱膜前与腱膜间隙凹沟，沿其分离眶隔后壁上方，充分显露节制韧带，作松懈处理；内外角根据患者实际情况进行剪断；测试上睑肌肌力后，护睑板置入，睑板、睑结膜沿睑板与提上睑肌交界处剪开，可参考术前评估适当作剪除处理，要求睑板取出量较睑板总宽度小，避免出现睑内翻；提起切口上缘，于腱膜、结膜间注射麻醉药，作水分离，根据术前评估分离取出提上睑肌，剪除适量睑结膜，避免术后出现睑结膜脱垂；睑结膜与睑板切口间断缝合，再次测试提上睑肌肌力，适当去除眶隔脂肪后，向下牵引提上睑肌，于睑板中上1/3位置以3点缝合法将其固定，观察睑缘高度、弧度，避免睑内外翻发生；确定睑缘高度、弧度理想，多余提上睑肌剪除后，以8-0丝线缝合。对照组行额肌瓣悬吊术，局部麻醉后，作重睑切口，沿眼轮匝肌表面及其皮下组织间潜行分离，充分暴露额肌；分开额肌、眶部眼轮匝肌结合处，并由此作钝性分离，制作一上宽下窄梯形额肌瓣；分离眼轮匝肌，经其隧道将额肌瓣固定于睑板中上1/3位置，观察睑缘高度、弧度，调整缝线，直至睑缘高度、弧度满意；缝合皮肤切口，以抗生素眼膏封闭睑裂，作下睑牵引线，向上固定于额部，术眼利用绷带加压包扎。

1.4 疗效判定标准

近期疗效判定，以上睑皱襞对称，重睑形态美观，两侧睑裂高度相距不足1 mm，上睑遮盖眼角及睑裂闭合不全均小于1 mm为矫正良好；上睑皱襞基本对称，重睑形态一般，两侧睑裂高度相距≤2 mm，上睑遮盖眼角及睑裂闭合不全均为1～2 mm为基本矫正；上睑皱襞不对称，两侧睑裂高度相距大于2 mm，上睑遮盖眼角2 mm以上，无睑裂闭合不全为欠矫；上睑皱襞不对称，两侧睑裂高度相距大于2 mm，上睑遮盖眼角≤1 mm以上，睑裂闭合不全在2 mm以上，或出现暴露性角膜炎为过矫[5]。

1.5 观察指标

（1）拆线后1个月，统计近期疗效。（2）术后随访1年，统计并发症发生率。

1.6 统计学方法

SPSS20.0分析，用n（%）表示计数资料，卡方检验，等级资料采用Ridit检验，检验标准α=0.05。

2 结 果

2.1 近期疗效

试验组近期疗效优于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 并发症发生情况

随访1年，试验组术后并发症发生率13.79%较对照组37.93%低（P＜0.05）。见表2。

3 讨 论

上眼下垂为眼科临床常见疾病之一，临床上根据上睑提肌肌力不同可分为轻度、中度及重度，其中轻度患者虽不影响视力，但影响患者颜面部外观；中重度患者瞳孔被完全或部分遮盖，严重影响视功能。此外，中重度上睑下垂患者多通过仰头视物或过分收缩额肌方式摆脱上睑下垂时对瞳孔遮挡，易造成眉毛上抬、额头皱纹增多、加深，影响外观，还可造成儿童弱视[8-9]。因此，积极采取有效措施治疗中重度上睑下垂尤为重要。目前，临床用于上睑下垂修复治疗方法较为多样，其中提上睑肌缩短术、额肌瓣悬吊术为上睑下垂矫正手术基本术式[10-11]。但额肌瓣悬吊术因术中垂直向上提上睑肌，不符合正常生理结构，术中出血较多，且易损伤面神经额支，术后并发症较多，影响治疗效果。因此，本研究对中重度上睑下垂患者予以提上睑肌缩短联合睑板部分切除术，结果显示，试验组近期疗效优于对照组，随访1年并发症发生率较对照组低，提示对中重度上睑下垂患者予以提上睑肌缩短、睑板部分切除术联合治疗，效果较为显著，且并发症较少。

表1 两组近期疗效对比[n（%）]

表2 两组并发症发生情况对比[n（%）]

相较于额肌瓣悬吊术，提上睑肌缩短联合睑板部分切除术更加符合人体解剖结构。上睑下垂程度与提上睑肌肌力成反比，下垂越严重，肌力越差，需缩短量越多，故每缩短5 mm左右，可使得上睑提高1 mm；而切除睑板1 mm即可提高1 mm，上睑睑板宽度为8～10 mm，通常切除3 mm左右，相当于减少上睑提肌缩短量15～20 mm，因此，提上睑肌缩短、睑板部分切除术联合治疗，极大程度减少了上睑提肌缩短量，从而保证手术效果[12]。但由于提上睑肌缩短、睑板部分切除联合手术要求较高，术中需注意以下几点：（1）设计手术切口时需低于正常重睑高度，采用本研究手术方法治疗时，需切除睑板，为防止术后因过多皮肤被切除致使上睑浮肿，须确保切口不宜过高；（2）睑板切除后，对睑板、结膜进行缝合时切忌全层穿透结膜，避免术后角膜受缝线摩擦，引发角膜炎症；（3）若患者为双眼上睑下垂，尽可能分阶段矫正，首先对下垂较严重患眼进行矫正，3～6个月后矫正另一患眼，有助于提高矫正准确性，确保双眼上睑对称；（4）该术式术后易出现不同程度眼睑闭合不全现象，需加强护理工作，指导患者晚上涂抹角膜保护眼膏或抗生素眼膏，白天滴抗生素滴眼液，预防暴露性角膜炎出现，通常情况下眼睑闭合不全可于3个月后基本改善。

综上所述，对中重度上睑下垂患者联合采用提上睑肌缩短、睑板部分切除术治疗，可显著提高临床效果，且并发症发生率较低，值得临床推广应用。