上睑提肌腱膜与眶隔筋膜复合瓣前徙在轻中度上睑下垂中的观察

谭 云，许喜生，倪文强

（南华大学附属郴州第一人民医院，湖南 郴州，423000）

上睑下垂是由于各种原因导致的上睑提肌功能障碍或 Müller 肌功能不全，上睑下垂依据病因可以分为先天性上睑下垂、后天性上睑下垂及假性上睑下垂。后天性上睑下垂包括机械性、肌源性、神经源性、神经肌肉性及创伤性上睑下垂。常导致外观呈现给人无神呆滞的眼神，严重影响求美者的容貌重度上睑下垂患者更是对生活和心理产生了影响。上睑下垂的治疗主要是手术治疗[1]，不同的病因及分度所采取的手术方式也不同，对于重度上睑下垂患者，常采用联合筋膜鞘悬吊术(CFS)[2]、额肌瓣悬吊术(F MS)[3]为两种常用术式。对于轻中度上睑下垂，上睑提肌腱膜和眶隔筋膜复合瓣前徙可有效的纠正下垂的程度达到理想的效果。

本文分析提上睑肌腱膜与眶隔复合瓣前徙矫正治疗轻中度上睑下垂的临床效果，现在报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年8月－2019年8月采取同一方式于我院门诊部和广西赫本丽格美容外科诊所收治的30例上睑下垂患者作为本次观察对象：男14例，女16例；年龄20-35岁，平均年龄（27.25±2.13）岁；单侧下垂12例，双侧下垂18例。其中修复类3例。

1.2 纳入标准

经检查确诊为上睑下垂且为轻度或者中度；进行常规眼部专科检查，排除合并角膜炎等疾病、神经源性疾病导致上睑下垂、斜视、bell现象消失假性上睑下垂等；无局部麻醉药物过敏史；无凝血功能障碍；精神状况良好且签署知情同意书者。

1.3 术前评估

上睑下垂依据严重程度分为 3 个级别，上睑缘遮盖角膜 1～2 mm为正常，上睑下垂遮盖角膜＞2～4 mm为轻度，上睑下垂遮盖角膜＞4～6 mm为中度，上睑下垂遮盖角膜＞6 mm为重度。选择轻度或中度上睑下垂患者。或者根据提上睑肌肌力来判断，提上睑肌肌力分为四级：大于12mm为优秀，9～11mm为良好，5～9mm为中等，小于4mm为差[2]，上睑提肌肌力4～9mm。

1.4 治疗方法

嘱患者取坐位，首先根据患者脸型设计合适重睑线并标记。采用罗哌卡因5mL 和肾上腺素按 200 000:1 的比例进行混合行局部浸润麻醉。注射层次以皮下为主，每侧罗哌卡因注射液 1.0～1.5 mL。按设计线切开皮肤，去除多余的皮肤，分离切口下缘皮下组织，剪除切口处一条睑板前眼轮匝肌组织。对于轻度上睑下垂患者，于眶隔外侧打开一小口，疝出多余脂肪组织。于睑板处分离上睑提肌腱膜和眶隔延伸处将之与睑板前组织分离至适当位置，于提上睑肌腱膜两侧分别剪开内外侧角，做超过角膜内外侧缘宽度的提上睑肌腱膜和眶隔复合瓣，如有节制韧带限制上睑提肌腱膜运动造成的紧绷感，可离断。术中根据上睑下垂量，在缩短处适当位置做3对褥式缝线，于睑板中上1/3处做固定活结，同时将患者睑缘高度、弧度调整到理想状态后结扎，并剪除缩短的提上睑肌，如果患者是中度上睑下垂，可打开眶隔，将上睑提肌腱膜联合眶隔后壁作为一整体复合瓣，作为提上睑的动力来源，提升睑缘 1mm，折叠腱膜 4-5mm；嘱患者取坐位，睁眼及瞪眼来调整睑板缘弧度和瞳孔暴露的形态，两侧对称满意后剪除多余腱膜，以免术后重睑线部位局部突出，并用7号尼龙线缝合皮肤。术后给予加压包扎约为12h。术后7d可拆线。其余术后注意事项遵医嘱。

1.5 观察指标

统计患者进行术后12个月随访，观察比较两组患者的术后恢复情况与并发症发生情况。检测指标为[4]：①上睑缘遮盖角膜≤2mm 为矫正良好，仍然遮盖＞2mm 为矫正不足；②眼睑闭合不全相差小于2mm者为满意，介于 2～3mm 之间者为基本满意，超过3mm 则为不满意；③术后并发症：上睑缘弧度流畅、无上睑迟滞、无结膜脱垂、无斜视复视等为满意；上睑缘弧度不自然，出现成角或切迹，有上睑迟滞，出现结膜脱垂、复视、眼球运动障碍等并发症为不满意。4两侧双眼对称性：两侧眼睑对称，高度相差＜1mm为满意，2mm＞高度相差＞1 mm为基本满意,患者两侧眼睑不对称，高度相差＞3mm为不满意。

2 结果

所有病例都在局麻下操作完成，采用定期复查和电话随访，实施对所有患者进行了12个月的跟踪随访，按照上述评估结果为：1.6个月内所有病例都矫正良好，12个月内有1例中度上睑下垂矫正不足，上睑缘遮盖角膜为2.5mm；2.术后眼睑闭合不全状况评价：6个月内1例中度上睑下垂病例闭合不全相差为2.5mm，12个月内均闭合满意；3.术后并发症方面：6个月内1例睑缘弧度不佳，于第12个月的时候恢复基本满意，无上穹隆结膜脱垂、倒睫、无斜视复视。4.双眼对称性方面：6个月内29例两侧眼睑对称满意，1例基本满意，12个月内均对称满意。

按照术前制定评估标准，本组病例术后效果满意：27例，基本满意：3例，不满意：0例。

3 讨论

图1 术前、术后6 月、术后12 月对比图

图2 术前、术后6 月、术后12 月对比图

图3 术前、术中设计、术后12 月对比图

图4 修复右眼中度上睑下垂，术后7 天。

图5 ，a 左眼上睑退缩，右眼中度上睑下垂；b 上睑提肌腱膜联合眶隔筋膜复合瓣；c 术后7 天

从上睑下垂的分度选择手术方法时，一般认为，重度可选直接或间接利用额肌力量的方法，如联合筋膜鞘悬吊术(CFS)[2]、额肌瓣悬吊术(F MS)[3]。直接利用额肌的力量：这是由宋儒耀教授[4]根据整形外科技术特点设计的术式，适用于治疗重度的上睑下垂或复发性中度上睑下垂。间接固定，如提上睑肌额肌吻合术[5]或眼轮匝肌（或SMAS）额肌悬吊术[6]。轻度可选睑板部分切除术[7]。Muller 肌缩短术或 提上睑肌腱折叠术；睑板切除是通过切除部分上睑板，减轻提上睑肌的负荷以达到治疗轻度上睑下垂的目的。也常常作为连同上睑提肌缩短和前徙术的一部分来一起矫正上睑下垂，中度可选提上睑肌的缩短和前徙或肌腱折叠等方法。笔者采取通过改良的术式，将上睑提肌腱膜联合眶隔筋膜作为一整体瓣，可更好的矫正上睑下垂，将眶隔筋膜也作为上睑动力的间接传递，其更加符合人体解剖 特点，相比于传统单纯上睑折叠，可避免上睑提肌折叠导致折叠处臃肿、易成角畸形、术后易脱线恢复原样等并发症。在上睑下垂治疗中，提上睑肌腱膜缩短术存在如下问题（1）在睑板上缘分离或者寻找腱膜断端的时候，很容易对洞穿结膜造成损伤，打开眶隔之后，分离提肌腱膜与眶隔后壁容易损伤上睑提肌腱膜，造成医源性损伤。（2）在打开眶隔时去除眶隔脂肪的时候，造成容易眶隔和周围组织和上睑提肌腱膜粘连。（4）术后易致结膜脱垂。相比传统上睑提肌腱膜缩短，改良上睑提肌腱膜联合眶隔筋膜前徙术在矫正治疗轻中度上睑下垂的临床效果更好，且操作更简单。术中切除上睑提肌腱的量需注意。Caraway等和刘历严等[9，10]提出可通过切除 4～6 mm 的上睑提肌腱矫正 1 mm 的下垂,我们的提肌缩短量基本和他们提出的标准相同,但在实际操作中,我们需参考上睑提肌腱的功能情况和弹性、厚薄、完整性、肌力强弱，另外也与病人眼睑的皮肤状态、睑裂的大小、睑板的重量、内眦赘皮等综合因素有关。因此不可能也不能只简单地根据下垂程度或是机械地用公式、数据去计算缩短量，需根据具体情况和临床经验做出正确的选择。笔者认为，改良上睑提肌腱膜联合眶隔筋膜前徙术矫正治疗轻中度上睑下垂的临床效果更好，且操作简单，更易于推广。