冠状动脉内注射地尔硫卓预防再灌注性心律失常临床疗效观察

龚厚文,许锋成,余朝萍,秦亚录,蓝亚平,杜 曦,曾洪燕,晏明君,刘于菲,刘天虎

急性心肌梗死作为冠心病最为严重的一种表现形式，发生率逐年上升，早期开通闭塞血管恢复血液灌流是治疗急性心肌梗死、挽救病人生命的主要手段。在经皮冠状动脉介入和溶栓开通冠状动脉过程中，经常发生再灌注性心律失常[1]。有研究显示[2]，动物实验中缺血-再灌注性心律失常发生率可达50%-70%。临床上解除冠状动脉痉挛及溶栓疗法后缺血-再灌注性心律失常的发生率也高达50%-80%[3]。再灌注性心律失常中的恶性心律失常的发生，常会导致患者的血液动力学改变，是缺血再灌注期患者猝死的主要原因之一。因此，最有效的办法是预防其发生。本研究对应用地尔硫卓预防再灌注性心律失常的效果进行评价。

1资料与方法

1.1一般资料 选取2016年9月至2017年10月期间我院收治的56例行急诊PCI的心肌梗死患者，其中男性患者34例，女性患者22例，年龄在35～80岁，平均年龄 (65.8±8.3)岁，随机分成治疗组和对照组。治疗组于球囊扩张前经导管冠脉内给予地尔硫卓200ug，对照组不予给药。所有患者排出严重窦性心动过缓、二度及以上房室传导阻滞、起搏器植入者以及目前服用地尔硫卓的患者。两组患者术前均给予拜阿司匹林300mg、氯吡格雷各300mg以及阿托伐他汀钙片40mg嚼服。所有患者均自愿参加本次实验，两组患者的基本临床资料相似具有可比性。

1.2方法

1.2.1手术方法 所有符合入选标准的急性心肌梗死患者行急诊PCI治疗，手术路径首选经桡动脉途径，如果桡动脉穿刺失败则选择肱动脉或股动脉。所有患者术前均给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀钙片40mg嚼服。穿刺成功后经鞘管内注入肝素2000IU，PCI术前追加肝素至100IU/kg，术中每延长1小时鞘管内追加肝素1000IU。两组患者均尽量使用直接支架，避免球囊预扩张，如病变狭窄很严重，尽量使用小球囊扩张1次，避免球囊多次扩张。如果支架释放后残余狭窄>30%则考虑高压球囊后扩张，否则应避免。在造影提示高血栓负荷时使用血栓抽吸装置和(或)使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。患者随机分为对照组及治疗组。对照组按照常规方案进行PCI。治疗组于导丝通过病变后，先经导管冠脉内给予地尔硫卓200ug，后按上述方案行PCI。

1.2.2观察指标 所以患者手术全程结束持续心电监测，通过心电监测观察两组患者血管再通后新出现的心律失常情况。偶发室早、短阵室速及加速性室性逸搏心律予以观察，必要时药物处理。持续性室速及室颤发生时立即予以电复律或电除颤纠正。严重心动过缓及III度房室传导阻滞临时予以起搏器植入。持续时间>30s的室速定义为持续性室速，心率<50次/分定义为严重心动过缓。

2结 果

2.1两组患者一般资料比较 本研究两组在年龄、性别、高血压、糖尿病、饮酒史、吸烟史、血脂等指标上无统计学差异(P>0.05)，两组间具有可比性。见表1。

2.2两组患者病变血管比较 从两组患者病变血管可以看出，前降支病变发生率较多(39例)，其次右冠状动脉(10例)，回旋支最少(7例)，两组间没有统计学差异(P>0.05)。见表2。

表1 各组人群基本特征分布(±s)

表2 两组患者病变血管例数比较

2.3两组患者术中新出现心律失常情况比较 两组患者在血管开通后，心肌得到有效灌注过程中，新发心律失常以室性心律失常为主，其中加速性室性逸搏心律最常见，室早及短阵室速次之。但治疗组较对照组明显减少，两组具有统计学差异(P<0.01)，而地尔硫卓所导致严重心动过缓及二度以上房室传导阻滞未见增多。见表3。

表3 两组患者新发心律失常比较

3讨 论

再灌注性心律失常(RA)是指冠状动脉内血栓形成后自溶、药物溶栓或经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)等方法使闭塞的冠状动脉再通及冠状动脉痉挛的缓解等恢复心肌再灌注所致的心律失常。它常发生在冠状动脉再通的瞬间。其主要发生机制包括氧自由基(OFR)的堆积、细胞内钙超载、儿茶酚胺分泌增多、内皮细胞损伤导致一氧化氮(NO)合成减少。细胞内钙超载是发生再灌注性心律失常主要机制之一。当急性心肌梗死发生时，心肌细胞缺血缺氧，能量代谢异常，心肌细胞局部酸中毒，H+增多，激活细胞膜上H+-Na+交换蛋白，使Na+内流增加，另一方面能量缺乏，Na+-K+-ATP酶活性下降，Na+排除减少，高浓度Na+可激活Na+/Ca2+交换蛋白进行反向转运，使大量Ca2+进入细胞内，此时形成一过性内向电流，使心肌细胞动作电位延迟后除极，诱发RA。RA往往呈一过性的，以室性心律失常最常见，包括室性期前收缩、室性快速心律失常以及心室纤颤。相关研究[6]表明RA的发生率可达50%-70%，占血管死亡事件的50%左右。临床上部分再灌注性心律失常经一般处理后可取得显著疗效，但部分患者经干预后仍可发生休克、心力衰竭等恶性事件，对患者生命健康造成严重威胁。有研究发现，对一般良性再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房性期前收缩等属一过性心律失常，无需特殊药物干预即可自行消失[7]。本研究两组发生RA事件的比例较高，特别是对照组发生率更高(P<0.05)；对于发生的加速性室性逸搏心律，注意观察，一般为一过性，不会造成血流动力学障碍；而对于短阵室速、心室颤动等则需紧急处理，作到尽快复律或除颤，尽力挽救患者。

地尔硫卓为钙离子通道阻滞剂，阻滞心肌细胞膜Ca2+通道，抑制Ca2+内流。因此能够有效减轻钙离子超载，减少再灌注心律失常发生。本研究显示，两组患者心律失常发生中以室性心律失常较多，应用地尔硫卓组较未用组发生室性心律失常比例明显减少(P=0.0067)，显示地尔硫卓对抑制和减少室性心律失常有效，特别对减少恶性心律失常意义重大。

地尔硫卓能够降低窦房结、房室结细胞自律性，减慢房室传导速度，延迟房室结细胞膜钙通道恢复时间，延长房室结不应期，有增加心动过缓及房室传导阻滞风险，但本研究在应用小剂量地尔硫卓时，两组均没有发生严重心动过缓和二度及以上的房室传导阻滞，因此对治疗再灌注性心律失常是较为安全的。

综上所述，术前应用小剂量地尔硫卓能够减少再灌注心律失常发生，能够起到较好的预防作用，临床应用安全可靠，具有临床推广价值。