甲状腺手术中诱发电位监护喉返神经的临床应用分析

罗长全

（沈阳维康医院，辽宁 沈阳 110021）

甲状腺手术作为一种常见的普外科手术，常伴有喉返神经的损伤，单侧损伤时引起声音嘶哑发音乏力，双侧损伤时可引起患者呼吸困难，甚至窒息死亡。对于复杂的甲状腺手术而言，喉返神经损伤的发生率更高，带给患者身体上的痛苦，同时也造成患者心理上的压力。对于甲状腺手术中如何降低喉返神经损伤率始终是医学关注的焦点之一。我院通过术中使用诱发电位监护仪（喉返神经监测仪），对甲状腺手术中暴露喉返神经进行规范操作，做出了相关的总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：研究对象为本院2010年1月至2016年5月来收治的300例实施甲状腺手术的患者，将患者随机分为应用组及对照组。其中应用组150例：男性50例，女性100例，年龄22～56岁，平均年龄36岁。首次结节性甲状腺肿80例，甲状腺癌30例，甲亢20例，甲状腺再次手术20例。对照组150例：男性48例，女性102例，年龄24～55岁，平均年龄35岁，首次结节性甲状腺肿85例，甲状腺癌20例，甲亢30例，甲状腺再次手术15例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：本组患者均采用气管插管全麻下进行手术，应用组术中应用诱发电位监护仪（喉返神经监测仪）其中单侧甲状腺次全切除术38例，双侧甲状腺次全切除术82例，甲状腺腺叶单侧全切+对侧部分切除术12例，甲状腺腺叶单侧全切+对侧部分切除术+颈淋巴结廓清18例。对照组：其中单侧甲状腺次全切除术40例，双侧甲状腺次全切除术80例，甲状腺腺叶单侧全切+对侧部分切除术14例，甲状腺腺叶单侧全切+对侧部分切除术+颈淋巴结廓清16例。手术方法：①应用组：在患者两侧肩胛处放置电极形成回路，并另置电极接地。术中取颈前弧形切口。暴露神经的具体方法为：在甲状腺腺叶显露后，顺着腺体真假被膜间的气管分离，逐一将筋膜挑起，切开至腺体组织表面。其后甲状腺下动脉采用蚊式钳分离至进入腺体组织下部，寻找喉返神经时以刺激探针反复刺激气管食管沟及其附近组织（喉返神经走行区域），一旦探针位于喉返神经正上方时监测仪标准的“滴滴”声提示，同时其显示屏上会有明显的波形显现。移动探针若逐渐远离喉返神经中心区域，则探测的肌电信号变弱直至无法获得提示音，以此迅速寻找定位喉返神经，根据强弱变化的肌电信号解剖出喉返神经。最后将腺体组织沿气管表面切除，将甲状腺组织和喉返神经脱离。依据患者病理结果对其甲状腺叶实施部分或全切术及颈清扫术。②对照组：患者术中取颈前弧形切口。暴露神经的具体方法为：在甲状腺腺叶显露后，顺着腺体真假被膜间的气管分离，逐一将筋膜挑起，切开至腺体组织表面。其后甲状腺下动脉采用蚊式钳分离至进入腺体组织下部，喉返神经部分显露后，两侧分离延轴位方向延伸，此时向上喉返神经通过环甲膜进入喉内向下可进入上纵隔。最后将腺体组织沿气管表面切除，将甲状腺组织和喉返神经脱离。依据患者病情麻醉后对其甲状腺叶实施部分或全切术及颈清扫术，若患者为恶性肿瘤则需在上述操作后进行淋巴清扫，手术最后清洗其手术切口进行止血处理，并缝合手术切口。术后给予患者抗预防感染治疗如使用抗生素等。此后8个月对两组患者进行电话随访。

1.3 观察指标：①喉返神经损害情况包括永久性损害和喉返神经暂时性损害；②术中出血量、手术时间、住院费用；并对其进行比较分析。

1.4 统计学方法：采用SPSS13.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

表1 两组患者不良反应的比较

2 结 果

应用组患者喉返神经损害发生率及术中出血量均低于对照组（P＜0.05），见表1。

3 讨 论

喉返神经在甲状腺手术时极易被损害，患者的术后预后能力将下降，生理功能、生活及生命质量将受到影响因此在手术过程中避免发生喉返神经损害事件是极其重要的。甲状腺手术是否常规显露喉返神经，国内外学者意见多有分歧，一般认为不必常规显露喉返神经，以免在分离过程中造成不必要的损伤，但这一观点亦逐步改变，目前国内甲状腺外科领域逐步认识到术中显露喉返神经的重要性，显露喉返神经在甲状腺切除术中可显著降低喉返神经的损伤率，效果显著[1]。罗振峰等[2]研究表明，一些复杂性的甲状腺激素手术中，喉返神经有着较多的变异，而一些暂时性的喉返神经，带给患者较大的痛苦，同时患者有着较多的心理压力。程洪霞等[3]强调，在患者不同时点的喉肌电图电位诱发时，对于前路手术喉返神经损伤再生程度的评价有着积极作用。阴英等[4]表明，在甲状腺手术显露喉返神经的预防中，主要是结合手术的主要形式，并在甲状腺手术下，其显露喉返神经，可以将喉返神经损伤的发生率降低。

很多学者认为甲状腺手术时显露喉返神经是避免其损伤的金标准[5]。而目前存在两种降低发生喉返神经损害事件的措施，其一为保护喉返神经解剖区，其二为显露喉返神经。其中大多数专家学者认为显露喉返神经这一措施能更有效的保护喉返神经。在难度高、风险大的甲状腺手术中，喉返神经仅靠肉眼辨别、暴露、分离出来十分困难且危险。术中神经监测能显著降低喉返神经损伤率[6]。尽管术中神经监测无法取代丰富的解剖学知识，但可以较为容易的区别神经与血管、在较短时间内查找喉返神经走行区域，减少损伤，最大程度的保护喉返神经。术中喉返神经监测为外科医师在甲状腺手术领域提供了必要的保障，必将推进喉返神经损伤的诊断与预防，随着技术进步和仪器应用方法的改进，必将促进甲状腺外科的近一步发展。