集成化重症监护临床信息系统的开发与临床应用*

邱泽亮，梁梁，胡芳俣，沈侃，许东伟，沈飞云

(1.上海健康医学院附属周浦医院急诊重症医学部，上海市 201318； 2.米健信息技术有限公司，上海市 200090)

危重病人病情复杂多变，在临床诊疗过程中产生的数据量巨大，大大超过了人力所能控制的范围，因此可能造成医疗差错，甚至影响患者病死率[1]。因此，利用临床信息化管理手段来加强危重病人的医疗和护理质量控制具有十分重要的意义[2]。国内外越来越多的医院虽然建立了临床信息系统，但大都没有根据临床医护人员的具体需求形成非常贴近临床的信息系统，医生还是无法快速获得高值的信息，导致信息系统临床使用的依从性不高[3]。笔者介绍了在ICU如何根据临床需求建立集成化重症监护临床信息系统(Intensive Care Information System,ICIS)，并且结合临床应用情况阐述了ICIS在临床中所发挥的作用。

1 系统概述

ICIS作为医院信息化建设中的重要一环，需要提供完善的医护一体化临床信息系统，全面整合和集成了患者的临床信息，提供常用的监测记录、报警、护理操作和记录、各种医疗文书、质量控制统计以及科室综合管理。ICU科室通过ICIS自动采集和集中监测各种临床数据，形成重症医学数据中心，实现数据共享。医护人员运用ICIS，对病人的生命体征、检查检验和医嘱等数据进行纵向对比和综合分析，深度挖掘临床数据价值，实现诊疗过程的闭环管理，提高医疗质量。

2 系统建设方案

2.1 系统工作流程

ICIS可自动采集和集中监测各种临床数据，形成重症医学数据中心，实现数据共享(见图1)。医护人员运用ICIS，对病人的生命体征、检查检验和医嘱等数据进行纵向对比和综合分析，深度挖掘临床数据价值，实现诊疗护理过程的闭环管理，提高医疗质量。

2.2 数据集成方案

从总体上看，ICIS部署分为服务端和客户端，服务端以SQL Server、Windows Services、IIS等技术实现数据集成与呈现，包括医院HIS等信息系统、ICU业务管理、临床记录、临床消息、实时监护等数据，这些数据最终推送到客户端供医生和护士使用(见图2)。同时，系统是以插件形式安装，可对接独立运行的移动医疗系统，具有优良的拓展性。

图1 系统工作流程

2.3 系统模块

ICIS主要由设备系统集成系统、护理信息系统、床位综合管理系统、质量控制统计分析系统和医生诊疗分析系统组成。一共包含23个功能模块。

2.3.1 设备系统集成系统。设备系统集成系统支持使用视图、web service等方式，连接使用HL7、DICOM、API、SQL Server等主流数据库、Linked Server、主动目录、共享文件夹等技术的信息系统，实现和医院现有的HIS、PACS、LIS、EMR等系统无障碍对接，支持接口二次开发。同时，支持所有具备TCP/IP协议的网口或RS232等数据输出接口的床旁监护设备，如监护仪、呼吸机、血气分析仪等。系统通过直观便捷的护理界面，并从不同监测设备自动采集数据，同时及时提供各种提醒和报警。

2.3.2 护理信息系统。护理信息系统包括观察项管理、出入量管理、护理记录、导管管理、文书管理、过程表单、诊疗事件轴等模块。将病人的生命体征观察类项目、出入量统计、病情记录、病情评估、各种导管、医嘱执行等过程数据和护理文书集成到信息系统之中，实现自动采集生命体征数据、智能评分、自动生成特护单等智能功能。

2.3.3 床位综合管理系统。床位综合管理系统包括科室总览、病情概况、临床综合查询、移动查房、交接班管理等功能模块。此系统能够协助管理层随时查看患者信息、医务人员工作安排、设备运行状况和药品使用量；通过高级统计功能，自定义检索条件，以直观的图表协助管理人员监控科室运营。

2.3.4 质量控制统计分析系统。以国家卫生计生委颁发的《重症医学专业医疗质量控制指标(2015年版)》为核心指标[4]，质量控制统计分析系统开发设计了科室统计和质量控制管理功能模块，包括急性生理和慢性健康状况评分II(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHEII)≥15分患者收治率、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率、ICU患者标化病死指数等15项指标，绝大部分指标所需数据实现了信息化自动采集，根据相应公式自动分析计算，结果以曲线、图表等形式直观呈现，让医护人员告别繁杂的数据统计，实现了重症医学质量控制的信息化管理。

2.3.5 医生诊疗分析系统。医生诊疗分析系统包括了医嘱管理、评分管理、病情分析、智能预警、治疗目标管理、临床知识库等模块。由于ICU医生的临床工作思维模式为：数据→高价值数据的提取→形成信息包→整体印象，因此，该系统设计其大数据处理模型为流式数据处理(见图3)。其特点是：自动提取各种临床数据，自动进行计算、分类的加工，从而极大提升了临床工作效率。根据医生设定的规则，从海量临床数据中抽取高价值的数据，辅助医生快速、准确作出临床决策。根据为不同病人设定的阈值，进行报警，并从临床知识库检索操作规范，提醒医护人员，及时采取干预措施。

图2 系统数据集成方案

图3 大数据处理模型

3 临床应用效果

信息化在ICU的实施通常是从护理的信息化开始，但是ICU信息化的高地应该是体现在医生对疾病的诊疗过程中。研究显示，ICIS在ICU中的应用有助于缩短危重病人的ICU住院时间[5]，提高医疗质量与安全[6-8]。所以，依托我院信息化平台，于2014年4月开始与上海米健信息技术公司合作，启动了ICIS建设项目，并不断根据临床需求驱动升级，使系统日臻完善。于2016年4月正式使用，收到良好的效果。为此，将2015年1月至12月使用ICIS前与2016年4月至2017年3月应用ICIS后的临床应用情况进行比较，现报告如下。

3.1 提高护理文书质量，节省文书的书写时间

ICIS以危重病人的临床治疗过程为主线，规范统一所有护理文书的书写，规范临床监护操作流程和记录方法，实现ICU工作流程的标准、规范、科学、可控。确保医疗文书的完整准确，避免手写过程出现涂改、字迹潦草等问题，显著提高医疗文书质量，有利于医院应对医疗纠纷中的医护举证。数据自动集成、智能评分、自动生成特护单等智能功能同样也极大地节省了各类文书的书写时间(见表1)，这与国内外的文献报道相一致[9-10]。

3.2 提高医嘱执行和记录精确性，落实优质护理服务

ICU患者药物应用多且对液体出入量的控制有很高的要求，以往手工记录内容太多，存在漏记、计算错误、记错等现象，导致液体出入量不准确，导致病情评估出现偏差。该系统能够根据临床需求对医嘱进行重新分组，便于护士快速确认，并将每小时进入患者体内的液体量进行自动累计，便于医护人员随时掌握用药情况，同时规范了医嘱操作流程，减少了医疗安全事件的发生，使用ICIS前后发生一般事件构成比分别为8例次(2.47%)和3例次(0.61%)，两者比较差异有统计学意义(P=0.033)。

表1 使用ICIS前后各类文书的书写时间比较

ICU患者病情重，护理工作量大，简化但又不能降低护理质量成了优质护理的重要决定因素，而护理工作数字化、信息化可以使人力资源的利用率达到最大化，通过信息化管理可以提高医护人员的工作效率，减轻工作负担，为医护人员腾出更多的时间集中精力关注患者的护理与治疗，为患者提供更优质的服务。

3.3 临床需求驱动，为临床医师快速获得高值信息

在ICU病房内一个病人一天可以产生的多达数万笔监护数据、数百笔主观观察和医嘱执行记录、数十条病情记录、数十项检验化验指标，另外还包括多个方面的数据，如放射影像资料、超声检查等，如何汇总这些不同来源的成千上万的临床数据，并在一个单一的门户上反映出来，是实施临床决策的第一步。首先借助于医院的信息平台，将全院的信息系统通过网络连接起来，做到资源共享，将HIS、LIS、PACS等系统的数据按照重症医学的信息模型，以临床需求为驱动，不断更新和改进，将相关数据资料进行实时抓取和自动计算，将所有动态的信息放置在一个平台，通过各种表格和趋势图形直观地呈现，方便临床医师快速获得高值信息，有利于医生更全面地进行病情判断。例如，该系统能够根据APACHE II评分、序贯器官衰竭评分(Sequential Organ Failure Assessment,SOFA)等多种医学评分规则，自动获取评分中需要的数据(如年龄、体温、血压、心率、呼吸率、肝肾功能、电解质、血常规等)，根据设定好的公式进行自动计算，帮助医生快速完成病情评估。

3.4 智能预警，过程质控，提高医疗安全

危重病人复杂多变，及时准确地判断病情和准确处理能改善临床预后。ICIS的智能预警模块可以针对不同的病人进行个体化设定智能报警项目和数值，当系统监测的数值达到报警界限时，会自动弹出不同颜色的报警界面，以及程序化的处理方案和护理对策，起到了及时提醒并指导临床医生及时处理，并对处理的结果进行反馈，抢救的成功率由使用ICIS前的85.3%提高到93.1%，促进了临床知识和经验的积累，有助于提高医疗质量与安全。