鱼骨图在传染病院软式内镜室职业防护中的应用

周明芬，许卉俐，陈爱平

(扬州市第三人民医院,江苏省扬州市 225125)

内镜诊疗技术自20世纪70年代引进中国后便得到了快速发展[1]，并应用广泛。扬州市第三人民医院是全市各类传染病定点收治、传染性突发公共卫生事件救治的三级专科医院，内镜室每日接诊着不同疾病患者的胃镜、气管镜诊疗，高频接触到生物源性等损害，职业防护问题不容忽视。内镜室人员在工作中进行诊疗、清洗、消毒等操作，稍有不慎就被生物源性、理化源性伤害，工作人员极易发生职业暴露。鱼骨图又称“ 特性要因图”，由日本管理大师石川馨创造，它以系统的方式进行图解，有助于发现根本原因[2]，因其图形像鱼骨，故称为“鱼骨图”。是一种发现问题根本原因的方法，是一种透过现象发现本质的方法，被广泛应用于技术管理、质量控制等各种领域[3]。鱼骨图分为三种类型：即整理问题型鱼骨图、原因型鱼骨图、对策型鱼骨图。本文将原因型鱼骨图应用于传染病院检验科医院感染管理中。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院内镜室共有5名工作人员：男性2名，为副主任医师；女性3名人员，2名为主管护师，1名副主任护师；年龄44～49岁，平均47岁；学历：本科4名，中专1名。胃镜纤支镜3台，软式内镜计6根。

1.2 方法

1.2.1 评估现状。成立有医院感染管理科成员的分析小组，内镜室主任任组长，明确组员分工。针对传染病院内镜室职业防护现状，通过定期与不定期观察、头脑风暴讨论、随机交流、实地调查、分析、提问、建议、问卷调查等方法收集资料，了解感染控制问题及各方面原因。

1.2.2 查找薄弱环节及可能的原因。从不同角度讨论分析，从人、物、环、管理、流程等几个方面找出构成传染病院软式内镜室感控薄弱的原因。对找到的问题和原因进行整理，并分类、总结出根本原因。

1.2.3 绘制鱼骨图。标问题于鱼骨头，即传染病院软式内镜室感控薄弱的原因，将整理好的原因在鱼骨上逐一绘出(见图1)。

2 原因分析

2.1 人的因素

2.1.1 患者。传染病院接诊不同类型感染性患者和非感染性患者,间接或直接接触那些很容易致病的感染源,例如病人的血液、分泌物和组织等。传染病医院更存在肝炎结核的广泛性、梅毒的强传性、艾滋病(AIDS)的潜伏性特点，而且人群心理复杂，容易发生不可预料伤医事件。随着接受的艾滋病人增多,诊疗过程中的操作不当、意识不强都容易造成艾滋病的感染[4]。

2.1.2 工作人员。人员编制不足、工作超负荷运作、疲劳紧张，致感染工作质量下降，易忽略清洁、消毒、隔离；在紫外线、消毒液等认知存在偏差；自我防护意识存在重视戴手套轻换手套及洗手、 重穿隔离用品轻锐器防护等误区；少数人对医院预防控制感染的教育培训学而不做，不严格遵守感控制度。

2.2 管理因素

2.2.1 规章制度不完善。有关内镜清洗消毒、运送程序、应急预案、废物处置清洁隔离等管理制度不够细化完善；SOP(标准作业指导)不能因地制宜；医院感染、消毒灭菌、职业暴露等法律法规性文件未能落地，致工作中医院感染管理制度难以得到有效的实行。

图1 传染病院软式内镜室感控薄弱原因鱼骨图

2.2.2 管理者重视不足、监管力度不强。管理层重诊疗效果轻感染防控，致管理制度作用难以实现；感染防控方面精力财力投入少，工作人员外出机会少，感控宣传力度不够，监管力度低。

2.3 环境与物品因素

工作区域布局不合理。即清洁区、潜在污染区、污染区布局不合理或不能实际隔离区分；病理标本处理、放置导致医院受到感染的风险有所增加。清洗消毒设备四槽易致喷溅；清洗消毒间/室通风不良，致消毒剂、酶不能及时地排出。用接触污染物品的手套接触患者，致患者感染风险增加；在进行插管、活检、灌洗、刷捡等操作时极易表面污染、分泌物外渗、气溶胶喷扬。精密仪器消毒缺乏规范，如果仪器被污染之后没有及时进行相应的清洁和消毒，就会增加工作人员的被感染风险[5]。

2.4 流程因素

2.4.1 医疗废物处理不当。内镜室工作中产生损伤性、感染性、化学性等医疗废物，时有分类或包装不规范、登记不及时等现象。

2.4.2 不恰当的意外事故处理方法。病理标本外泄、消毒剂喷洒等意外发生没有经过消毒处理或缩小污染范围策略，直接用抹布、墩布处理；徒手接触损伤性锐器；在医务人员职业危害中，经血液传播的疾病如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等是最常见、最具威胁的职业暴露伤害[6]，在诊疗过程中与痰液血液有不当接触，或因皮肤黏膜破损而遭受感染传染病更是如此，而面对职业暴露急救处置时而慌乱。

3 针对存在问题采取相应对策

鱼骨图能直观有效地帮助工作人员了解危险因素，通过组织内镜室全员献计献策，改进方法流程，可有效提升医院的感染控制能力，亦可加强人员间沟通合作。

3.1 加强培训及患者管理

3.1.1 不拘一格开展培训，多渠道传递知识信息。

(1)形式：外请专家来传递感染防控新进展、新理念；增加相应的经费，创造机会让员工走出去，到上级医院或培训班研修学习，派送优秀人才外出学习和交流以及参加研讨会等，提高业务知识[7]；医院感染管理科科内采取培训教育+考核方式反复全员训练；发动大家利用内网、QQ、微信等信息手段关注SIFIC、感控plus等感控信息。

(2)培训内容：感染因素鱼骨图、职业防护、消毒隔离流程、医疗废物管理、各种清洗液/消毒剂作用及使用方法、感控监测等知识，因院制宜梳理要点，制定计划并严格执行。

(3)自身防护意识的增强是医院感染防控得以有效进行的有利保证，医院通过定期、不定期开展相应的培训活动或者是加强内镜室工作人员岗前培训，以此增加自我防护意识。通过强力持续培训丰富了感控知识，提高感控技能,主动参与感控管理。保证内镜操作的规范性，有效控制内镜感染的发生[8]。树立工作人员标准预防理念,坚持消毒隔离原则,自觉遵守各项制度；建立内镜室人员健康档案,定期体检。

3.1.2 患者管理。营造舒适的诊疗环境，热情接待患者的同时，还需要学会察言观色，及时发现异常状态及冲突苗头并妥善处理，避免伤害事件的发生。

3.2 管理策略

感染管理科配合内镜室制定医院感染管理制度，其中包括内镜清洗消毒、职业防护、医疗废物处理以及各种可能出现的意外事件应急预案，以此确保在日常工作管理中有章可依，并严格规范，加强监管力度[9]，完善感控操作流程；建立内镜室感控管理考核制度，院感科定期或不定期进行督导检查，实行PDCA(戴明环)持续质量改进；充分发挥感控小组作用；根据工作量调整人力资源，减少忙乱；管理者还应加强对医院感染管理监督力度，保证制度有效进行。

3.3 环境与物品

合理布置三区设施，根据功能划分为污染区(包括诊疗室、清洗间、处置室)、潜在污染区(更衣室、办公室)、清洁区(值班室)；严禁将与工作无关的物品带入工作区。配置充足的防护装备如洗眼器、感应水龙头、防水围裙等个人防护用品；工作人员在执行诊疗操作时根据风险级别穿戴工作服、帽及隔离衣、医用防护口罩/N95口罩、手套、防护眼镜,认真执行手卫生；突发不明原因烈性传染病，按照上级卫生行政部门的隔离防护指导原则执行；严格室内空气、门窗、台面、地面、工作服等清洁消毒，若传染源污染严重时，需按应急预案处置；对特殊血源性传播患者在注意申请单的内部隐密标记，推行针对性防护。

3.4 针对流程策略

3.4.1 正确处理医疗废物。要求每一位工作人员按规范及时分类处置、包装、交接、记录。针尖、活检钳等损伤性医疗废物直接放入锐器盒，容存小于3/4 盒，封闭后禁止再打开。

3.4.2 内镜操作高度关注气溶胶易染性。在进行支气管镜冷冻术、支气管球囊扩张术等产生气溶胶的操作时，须执行三级防护策略；区别不同传染病患者进行传播途径的防护措施；在进行组织活检时，实行“一人一钳一弃”，以保护医患双方。

3.4.3 规范意外的处置。意外皮肤粘膜伤害暴露难免发生，通过对往年现实案例发生的原因进行深入的剖析，结合临床实际进行标准化演示，使其提高防护意识，掌握防护知识、执行标准预防[7]，对锐器伤“一挤二冲三消四报告”详解，减少误区，使工作人员能做到熟练正确操作；医院感染管理科、专科医生共同对暴露级别和暴露源评估、检测，采取相应预防方法、随访，对职业暴露给予充分关怀。血液、痰液、分泌物污染进行污点清洁法，用含氯消毒液吸湿材料覆盖作用30 min后用一次性物品进行彻底处理，减少污染面积。发生气溶胶污染术后应关闭室间紫外线照射后再进行终末消毒。

4 讨论

鱼骨图是从结果出发,找出特因形成层次分明、条理清楚的图形，通过此法分析传染病院内镜室医院感染管理薄弱环节存在的原因，将存在的感染安全隐患呈现于直观的图中,并有针对性地采取策略，全员参与，增强感控认知、完善制度并落实、消除诸多安全隐患，实现内镜室医院感染控制从监督、管理、控制的系统化管理，确保医疗管理质量。提高了工作人员的医院感染预防与控制工作关系能力，保障内镜室工作人员自身、家庭、医院、患者安全，为营造医院感染控制文化做出一份贡献。