结合病例组合指数探讨各医生合理住院日*

莫茗荞，韦秀碧，朱铭，林泽东

(1.遵义医学院附属医院，贵州省遵义市 563000; 2.贵州省忠庄监狱，贵州省遵义市 563000)

平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，是集中表现医院管理、医院效率和效益较重要而敏感的指标。缩短平均住院日，充分利用现有卫生资源，提高医院整体运行效率，是医院发展的大势所趋，是医院管理者必须充分重视和着力解决的问题之一。2017年6月，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中明确指出：各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式[1]。说明“DRGs时代”即将来临，作为三甲综合医院必须紧跟步伐，运用DRGs管理工具对医院绩效考核进行改革，使其更合理化。 以遵义医学院附属医院历年数据为基础，结合病例组合指数(Case mix index,简称CMI)与住院日的关系，探讨科内各医生的合理住院日[2-3]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以某三级甲等医院2014—2017年某科室进入DRGs分组患者住院病例资料为研究对象。一共收集20 552例进入DRGs分组的病例资料，剔除收治患者小于200例的医生，最后主要以12名医生收治的患者资料为研究对象。参照北京诊断相关组的分组过程和方法,对医院各住院科室出院病例进行DRG 分组[4-6]。

1.2 研究方法

通过两种方法制定某院某科室各医生的平均住院日标准值，然后对其进行区别比较。方法一是未考虑CMI指数情况下制定合理住院日；方法二是结合CMI指数与平均住院日之间的关系，制定平均住院日标准值。

1.2.1 科内住院日理想值的确定。边际医疗费用是指病人每增加一个住院日所增加的医疗费用，用于判断增加或缩短病人住院日是否合适，以探寻合理的住院时间。 边际医疗费用=人均医疗费用增量/平均住院日增量，人日均医疗费用=总住院费用/总住院日数[7]。结合医院2014—2017年历史数据探讨科室的平均住院日理想值T0，图1中的T0为边际医疗费用与人日均医疗费用的交点，每增加一个住院日所增加的医疗费用刚好等于T0点的人日均医疗费用，对应的T0为住院日理想值，T0是资源消耗最合理的时间。

1.2.2 科内平均住院日标准值的计算方法。(1)未考虑CMI指数下制定平均住院日标准值计算方法：D=A实-A理；A标=A实-D×比例，其中A实为2014—2017年科内各医生实际平均住院日，A理为T0点所对应的平均住院日，比例由各医院根据其战略目标制定，A标为科内平均住院日标准值。(2)考虑CMI指数下制定平均住院日标准值计算方法：病例组合指数(CMI)，国际上将其作为评判医疗服务技术难度的重要指标。医院的CMI值反应了住院病人平均病情复杂度和医院资源消耗的程度，CMI值越大，表示病种结构越复杂，治疗疾病的难度越大[8]。CMI=Σ某科室的出院病例总权重数/该科室的全部病例数；时间基础率=平均住院日/CMI[2]；科室时间基础率=科室平均住院日理想值/科室CMI；A理′=科室时间基础率×医生CMI；D′=A实—A理′；A标′=A实—D′×比例。本文所有数据统计分析通过EXCEL与SPSS17.0统计软件包完成。

2 结果

2.1 住院日理想值

参照1.2.1中所提及方法，利用表1数据绘制科内人日均医疗费用与边际医疗费用曲线，两条曲线在第3组相交，交点值住院日为7.44 d，即T0=7.44 d。

图1 医疗费用与住院日的关系图

检验T0作为住院日理想值是否合理：在统计学中将P25与P75之差作为四分位数间距，用其可以反映变异程度的大小，因此本文以住院日P25和P75作为上下界，该科室合理的住院日范围(5，10)d，T0=7.44 d包含在住院日合理范围内，本文将T0=7.44 d作为科室平均住院日理想值(A理)。

2.2 未考虑CMI指数下合理住院日

以科内住院日理想值(A理)作为各医生平均住院日比较的标准，对其进行差异统计(D)，计算公式：D=A实-A理；A标=A实-D×比例。按一定比例计算各医生平均住院日可缩短或增长范围，由此确定科内各医生平均住院日标准值(见表2)。未考虑CMI指数下计算平均住院日标准值的方法比较方式比较单一，主要由医院制定降低比例决定，受人为主观因素影响较大，认为住院日越低越好。

2.3 考虑CMI指数下合理住院日

对全院2014—2017年进入DRGs分组数据中分组权重(RW)及患者住院日两个指标进行SPSS相关性分析，发现分组权重和住院日在P=0.01水平下存在线性关系，因此将CMI指数作为探讨合理住院日的重要因素。

病例组合指数(CMI)作为评价整个医院医疗资源消耗的标准化度量,反映医院整体技术水平。时间基础率指单位CMI 所消耗的时间，时间基础率高,说明单位CMI 所消耗的时间长、效率低；时间基础率低,说明单位CMI 所消耗的时间短、效率高。某院某科室2014—2017年CMI=1.04，考虑CMI指数及时间基础率对患者住院日的影响因素下，计算出各医生平均住院日标准值(如表3)。

表1 某科室住院日和医疗费用

从表3中可以看出，考虑CMI指数与时间基础率的影响以后，科内各医生住院日理想值不再固定为T0，每位医生区间内CMI指数不一样，在科内时间基础率固定的条件下，其所对应的住院日理想值随CMI指数呈同趋势变化。对比表2与表3各医生平均住院日标准值可以看出，在考虑了CMI和时间基础率的影响以后，平均住院日标准值也发生了改变。

若医生CMI小于科室CMI，说明医生收治病例的平均难度低于科室平均难度，比较表2与表3中A、B、D、E、F、G、J医生的平均住院日标准值，表3中平均住院日标准值(A标′)低于表2中的平均住院日标准值(A标)；反之，若医生CMI大于科室CMI，如C、H、L医生，在考虑CMI与时间基础率情况下平均住院日标准值升高，结合实际分析，C、H、L几位医生CMI指数较高，且患者疑难病例率分别是7%、7%、19%，位于全科前三位，所以平均住院日标准值高于其他医生更加符合实际情况。

3 讨论

3.1 边际医疗费用是分析合理住院日的科学方法

通过边际医疗费用将住院日与医疗费用有机结合，表示每增加一个住院日所增加或减少的医疗费用，因此可通过边际医疗费用来判断住院天数是否高效。人日均医疗费用表示每名患者每天的平均医疗费用，若患者每天增加的医疗费用正好等于人日均费用，该日则是患者最佳的住院日。

3.2 CMI及时间基础率对患者住院日的影响

CMI指数在国际上是评判医疗服务技术难度的重要指标，其基本思想是：如果所有医疗机构治疗此类病例所耗费的医疗资源都较高，说明治疗此类疾病的难度较大。CMI指数是DRGs管理方法中提出的用于衡量科室及医务人员技术难度的指标，是病例权重值的加权平均，值越大，说明收治的疾病疑难复杂程度越高，反之亦然。运用 SPSS 软件对医院 2014—2017 年数据进行统计分析，发现CMI与住院日存在线性关系，且依据表1与表2对比分析表明结合CMI及时间基础率情况下制定的医生平均住院日的标准值能更真实地反映医生的工作效率。

表2 某院某科部分医生平均住院日标准值与实际值对比

表3 某院某科室部分医生平均住院日标准值(考虑CMI指数)与实际值对比