我国基层医疗卫生机构绩效管理面临困境及对策

周蒙，崔志鹏，崔志胜，景晓琳，田立启

(1.青岛大学，山东省青岛市 266071；2.青岛大学附属医院，山东省青岛市 266000)

我国深化医药卫生体质改革的基本抓手之一是“强基层”，新时期卫生与健康方针也提出了“以基层为重点”。乡镇卫生院与社区卫生服务中心是直接为群众提供基本医疗服务和基本公共卫生服务的窗口单位，是建立有序就医秩序、推动分级诊疗制度的基石。目前，各级政府逐年加大对基层医疗卫生机构的投入力度，基层医疗卫生机构的基础设施和医疗环境得到了显著改善，然而出现了新的“大锅饭”，主要表现为基层医务人员积极性不高、服务效率低下、绩效低下。本次研究通过了解基层医疗卫生机构绩效管理的现状，发现绩效管理面临的困境，并针对性地提出对策。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于2017年度卫生计生人才规划监测评估和调查问卷收集。其中基层医疗卫生机构是指乡镇卫生院和社区卫生服务中心，基层医疗卫生机构院长是指乡镇卫生院院长/副院长和社区卫生服务中心主任/副主任。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷收集。按照多阶段分层随机抽样方法确定调查样本。

首先，将全国的省(市、自治区)分为6个行政大区，分别是华北(北京、天津、河北、山西、内蒙古)、东北(黑龙江、吉林、辽宁)、华东(上海、山东、江苏、浙江、江西、安徽、福建、台湾)、中南(湖北、湖南、河南、广东、广西、海南)、西南(四川、贵州、云南、西藏、重庆)、西北(陕西、甘肃、宁夏、新疆、青海)。其中，华北抽取北京市，东北抽取吉林省，华东抽取安徽省，中南抽取湖北省，西南抽取贵州省，西北抽取宁夏回族自治区。

第二步，每个样本省(市、自治区)抽取1个地级市(州)。每个样本地级市(州)卫生健康委主管基层卫生工作的副主任、基层卫生科长作为调查对象。

第三步，每个地级市辖区内所有县(区、市)卫生计生局主管基层卫生工作的副局长、基层卫生股股长作为调查对象。

第四步，每个地级市辖区内所有社区卫生服务中心和乡镇卫生院各抽取院长/主任1人、副院长/副主任1人。在抽取所有社区卫生服务中心和乡镇卫生院职工时至少包含中层管理人员1人、高年资执业(助理)医师1人、高年资注册护士1人、高年资医技人员1人作为调查对象。

共收集有效问卷8 304份，其中社区卫生服务中心职工1 425份，社区卫生服务中心主任364份，卫生计生行政人员118份，乡镇卫生院院长923份，乡镇卫生院职工5 474份。

1.2.2 访谈法。采用个人深入访谈方式，由培训合格的访谈员以访谈提纲作为访谈工具对样本区卫生健康行政人员、乡镇卫生院院长、社区卫生服务中心主任进行了一对一访谈。

2 基层医疗卫生机构绩效管理中面临的困境

2.1 绩效工资总量不高，核定标准不合理

目前，虽然“两个允许”政策的已经提出，但是在基层医疗卫生机构中的政策细则和实施路径还有待进一步的探索和完善。基层医疗卫生机构仍然维持着不得在核定的绩效工资总量外自行发放任何津贴补贴或奖金，不得突破核定的绩效工资总量的现状[1]。同时，基层卫生机绩效工资的核定标准仍然根据当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接的原则核定，难以体现医疗行业培养周期长、职业风险高、责任担当重、技术难度大的特点[3]。

2.2 绩效工资结构失衡，激励性不足

目前，基层医疗卫生机构绩效工资分为基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分。基础性绩效工资在绩效工资中所占比重为60%～70%，可以体现工作量和实际贡献等因素奖励性绩效工资比重偏低，仅占30%～40%。这虽然在一定程度上维护公益性，但也造成了激励性不足。并且随着分级诊疗的逐步开展，公共卫生服务项目的增加，以及家庭医生签约制度的落实，作为“守门人”的基层医疗机构卫生人员的工作强度大幅增加，奖励性绩效工资比重偏低难以激发职工的工作积极性。研究中，调查对象认为目前绩效管理工作中最为薄弱的环节是激励政策，占比为51.6%(见表1)。

2.3 缺乏完善的绩效考核分配制度

基层医疗卫生机构的绩效考核制度，应该根据专业技术、管理、工勤等岗位的不同特点，实行分类考核。根据考核结果，在分配中坚持多劳多得、优绩优酬，重点向关键岗位、业务骨干和成绩突出的工作人员倾斜。基层医疗卫生事业单位内部绩效工资分配，应向承担公共卫生服务和临床一线工作任务的岗位倾斜，如全科医生[1-2]。但目前仍然缺乏完善的绩效考核分配制度，造成了基层绩效管理过程中存在“大锅饭”和“平均主义”的现象。在访谈中，一位院长提到：“绩效管理这一块是一个非常头疼的事情，没有一套现成的东西真正能够体现多劳多得，所以这一块还是比较头疼，所以我们现在是模糊管理，不是很清晰。很多时候是以人员的习惯为基础。比方说，分配上还是要考虑很多问题，比如论资排辈问题，有的员工在这里工作这么久了，认为自己工资不能太低，我们有的时候就需要体现出来。”调查中，仍然有10.7%的基层医疗卫生机构的绩效分配方式采用类似“大锅饭”式的平均主义分配方式(见表2)。

2.4 院长绩效管理水平有待提高

基层医疗卫生机构院长多为医而优则仕。绝大多数是从临床上选拔出来的，在医疗技术上具有优势,但是缺乏系统的管理知识培训，管理方法属于传统经验型封闭式管理,导致基层医疗卫生机构管理水平较低。调查中，社区卫生服务中心主任和乡镇卫生院院长所学专业集中在临床专业，分别占65.9%和73.7%。卫生管理专业仅占3.7%(见表3)。

基层医疗卫生机构院长接受管理知识培训次数很少。调查中接受的培训次数大多集中在5次以下，占比为74.4%(见表4)。

在调查中，院长和职工认为绩效管理在基层卫生机构中各类管理工作中最为薄弱，占比为42.4%(见表5)。

表1 本机构的各项绩效管理工作中最为薄弱的方面[人(%)]

表2 本机构的绩效分配方式[人(%)]

表3 基层卫生机构院长最高学历所学专业[人(%)]

表4 接受管理知识方面的培训的次数[人(%)]

表5 本机构的各类管理工作中最为薄弱的方面[人(%)]

2.5 针对基层医疗卫生机构特点的绩效管理培训课程有待开发

2010年，原卫生部、中央编办、发展改革委等5部委发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》中，强调“制定公立医院院长任职资格、选拔任用等方面的管理制度，推进职业化、专业化建设”。2017年1月实行的《公立医院领导人员管理暂行办法》，针对县级以上政府、事业单位、社会团体和其他社会组织举办的公立医院领导班子成员，明确要求公立医院领导人员应当经过国家认可的医院院长职业化培训[6]。但目前还缺乏针对基层医疗机构特点的职业化培训，尤其是绩效管理方面的培训。造成了目前的绩效管理知识在基层水土不服的现象。在访谈中，一位院长提到：“员工要用制度去激励，也叫绩效管理吧。平衡记分卡我觉得不太有用，没有用起来，我觉得有这么几个理由，第一，咱们没有吃透，学习不到位；第二，和乡村卫生院的定位有关系，感觉在乡镇卫生院中开展很难……”。还有一位院长提到：“培训课程的设置如果是以乡镇卫生院的生存为主，那么绩效考核制度比较重要，可以增加卫生院的收入、职工的收入。但目前绩效考评没有得到好的效果。”

3 思考和建议

3.1 放权力，增总量，调结构

积极探索和落实“两个允许”，给予基层医疗卫生机构分配自主权，逐步提高绩效工资总量，逐步提高人员经费支出占业务支出比例，逐步提高奖励支出占人员经费支出比例。完善基层医疗卫生机构绩效工资制度，向一线人员尤其是全科医生倾斜，在基层医疗卫生机构核定的收支结余中提取一定比例，在绩效工资总量外作为职工的奖励和福利资金，同时探索超量补偿机制和绩效工资总量逐年增长机制。对长期扎根基层的优秀医务人员给与表彰奖励，继续坚持乡镇卫生院优秀院长、先进农卫协、农卫协先进工作者称号的评选，并逐步扩大范围，增强基层医务人员的荣誉感和归属感。

3.2 职业化，有侧重，重绩效

坚持推动基层院长职业化，并重视绩效管理知识的培训。近年来，政府出台了一系列医院院长职业化及职业化培训的文件，提出了要加强卫生管理人才队伍建设，逐步规范医院管理者的任职条件，逐步形成一支职业化、专业化的医疗机构管理队伍的要求。目前，我国基层医疗卫生机构与公立医院类似，为贯彻国家政策要求，急需基层医疗卫生机构开展管理职业化培训。同时，应该在管理职业化培训过程中，重视绩效管理知识教授，解决当前基层医疗卫生机构绩效管理中出现的困境，切实提高组织和个人绩效。

3.3 立足准，合需求，看实践

立足基层医疗卫生机构的定位和特点[4]，从绩效管理的课程设置、课程教学、课程考核三个环节入手，设计出一套符合基层医疗卫生机构院长需求的绩效管理课程。随着新一轮医改启动实施，分级诊疗等改革措施的推进和“健康中国”战略指导，我国在实践中确立了“保基本、强基层、建机制”的基本原则，明确了基层医疗卫生机构的功能定位。因此，在绩效管理课程的设置上，要紧密结合基层医疗卫生实际需求，使基层医疗卫生机构院长在了解和掌握一般绩效考核与管理的有关概念、原理、方法、体系和程序的基础上，还要形成对绩效管理的本质、基础、指标、开发、实施、激励、评估等内容充分认识与了解。在此基础上掌握绩效管理的基本流程和操作要领和主要的绩效考核技术，最终能够利用所学知识和技能来分析和解决有关基层医疗机构绩效管理方面的现实问题，能够对具体科室或服务项目设计出切实可行的绩效评估与管理方案。在绩效管理课程的教学上，必须兼顾实践性环节的教学，确保培训对象不仅掌握绩效管理的理论知识，而且能具备绩效管理的实践操作能力。在绩效管理课程的考核上，通过构建以培养基层医疗机构院长创新能力和实践能力为核心的考核手段，即从以往的理论考核为中心，向强调应用性的实践性考核转变；从以往的同质化考核为中心，向满足需求性、结合特殊性的个性化考核转变。总之，绩效管理课程的设置要立足准确，从基本入手，从基层做起，从基础拓展。力争提高基层医疗卫生机构院长的绩效管理知识运用能力，增强所学知识和技能的实用性。