医院门诊退费因素分析及管控对策

吴彩中，李野，徐璐，黄明艳

(解放军第202医院门诊部，沈阳市 110812)

综合大型医院门诊病人多、流量大，因各种原因退费经常发生，且费时而伤神，成为门诊管理中的一道难题[1-2]。退费不仅关系到门诊服务质量和工作效率，而且会造成人力、物力资源的浪费，必须引起医院管理者的高度重视和认真对待。笔者通过对解放军第202医院(以下简称医院)门诊2017年第一季度2 455例退费案例进行总结分析，找出院方在管理中存在的问题，提出相应的改进对策。

1 资料与方法

1.1 资料来源

对医院门诊2017年1月1日至3月31日发生的退费案例进行调研,从退费类别、科室分布、主要因素进行统计分析。

1.2 方法

由门诊办公室统一组织，采用自行设计《门诊就医人员退费因素调查表》,指派1名具有财务及管理经验的人员具体负责，收集整理资料，阅读汇总案例，审核分析后列表统计，运用相对数进行描述，并计算出所占的百分比例。

2 结果

2.1 退费类别

分为医方、患方两大类，本组2 455例中，因患方因素退费1 057例，占43.05%，退费金额692 335元，占52.62%；因医方因素退费1 398例，占56.95%，退费金额623 457元，占47.38%(见表1)。

2.2 科室分布

内科系统偏多共423例，占30.26%，可能与病人基数偏高有关；急诊科虽然退费例数不多，共215例，占15.38%，但退费金额所占比例较大24.98%,这与急诊抢救突发情况(手续不全、死亡及家人心理失衡)较多有关(见表2)。

表1 门诊退费类别统计及所占比重

表2 门诊退费科室分布及金额比重

2.3 医方退费因素

由医生的原因引起退费居多，占47.85%，且金额较大，占45.28%，主要表现为开具检查项目及开药误差，与病人沟通不够。其次，因药品问题退费也较多431例，占30.83%，这与相关统计类似[3](见表3)。

表3 门诊退费院方因素统计及金额比重

2.4 患者退费因素

不配合检查，治疗退费较多，或对医生的诊治方案心存疑虑，或觉得检查费用过高。急诊抢救无效死亡患者，对家人打击较大,部分家属心理不平衡，对其检查、用药或处置不理解，要求退费(见表4)。

表4 门诊退费患方因素统计及金额比重

3 退费的具体原因分析

3.1 患者原因

(1)对某些检查项目(如CT、核磁、胃肠镜等)，觉得价位高而退费；(2)对某项治疗出现不良反应、或对某种用药出现过敏现象而退药退费；(3)预做某项检查或门诊择期手术，因病人多、等待时间长提出退费；(4)因病情变化，病人急诊住院或死亡，要求退尚未做的检查，未用完的药品及输液费等；(5)病人自行做主多开药、错开药、重复开药，发现有误后要求退药退款；(6)慢病特病医保患者误用现金检查开药，事后请求退出现金改用医保卡交费。

3.2 医生原因

(1)医生不慎开错药物品种、名称、厂家、规格或剂型，需要退药退费；(2)医生用药不规范、不合理、开大处方或贵重药，引起病人不满而退药；(3)医生错开或重复开检查项目引起退费；(4)检查、处置单因姓名、性别、年龄与病人不符，被相关科室拒绝，需要更改引发退费；(5)因与患者沟通不够，医生开了患者无法检查及治疗的项目引起退费，如有的患者不能接受麻醉，做不了无痛胃镜；有的患者体内有金属异物，不能做核磁共振；有的患者因怀孕不能接受某种检查或治疗。

3.3 辅诊科室原因

(1)医疗设备突发故障，因检修而影响诊疗引起退费；(2)药局因病人用药品种缺失、或数量不足、或有效期将至产生退费；(3)电脑网络系统收费成功，但收费打印机故障，因不打印或打印不清造成退费；(4)科间沟通不够，检验、影像等辅诊科室取消或更换检查项目，没有及时通报临床科室引发退费；(5)因突发停电，医生工作站、影像学检查等网络系统不能正常运行，病人不愿等待而退费。

3.4 挂号收款员原因

(1)挂号员因挂错科室及费别引起换号、退号退费；(2)挂号员挂错姓名、性别及年龄引起改号退费；(3)收款员收错项目、费别、数量引发退费；(4)在交款者现金不够、或医保卡、信用卡内余额不足的情况下，收款员未经核实确认即打印出收据，不得已而退费。

4 讨论与管控

4.1 强化责任意识

结果显示，本组退费因素56.95%由医方引起，43.05%由患方所致。由此表明，退费医患双方均负有责任，只是医方占主导地位，患方居次要地位。为此，防范和减少退费也需要双方共同努力，形成共同的责任担当和管控义务。医院方面，要加强退费管理，出诊医生、辅助科室、收款人员、财务部门应形成合力、明确责任、齐抓共管。门诊医师要增强工作责任心、合理检查、规范用药，避免开大处方，防止因工作粗心大意增加退费机率；医技科室应加强和门诊医师的沟通协调，检查项目的增减、设备故障维修应及时告知门诊并通知出诊医生，平时要做好医疗设备的检测和维护保养，保证设备完好率和使用率；信息科要确保网络系统畅通无阻，不影响内网交流及各种通知通告发布，保证医生工作站微机系统有序运行，减少因网络故障延误患者诊治引发退费；药局应对库存药品数量同步更新，做到常用药物品种齐全、保质保量，特殊用药随时调配、保证供应，短缺品种及时在电脑中注销并自动提示；挂号收款员要端正服务态度，严谨操作规程，降低输入性错误；财务部门要对每天每笔退费凭证，认真收集审核，对出现的问题及时发现，妥善处理，预防退费过程中的违规违纪行为。患者方面，应文明就医，不能因心情不好，压力过大，疑虑重重而违疾忌医，提出退费要求，进而延误检查和治疗。要尊重和理解医务人员的劳动价值及其技术服务，诚实地向医师提供病史及以往诊治情况，遵循医嘱、配合诊疗，积极履行患者就医应尽的责任和义务。

4.2 规范医疗行为

针对广大退费患者疑虑的过度医疗、重复检查、违规用药、乱收费等实际问题，我们从规范医疗行为、严谨医疗作风入手，要求做到“端正四风”[4]：一是端正检查之风，检查项目的选择和确定，根据病情需要和患者承受能力，该做的检查一定要做，不该做的检查坚决不做。简单的检查先于复杂的检查、无害的检查先于有害的检查，费用低的检查先于费用高的检查、效果好的检查先于效果不好的检查。二是端正治疗之风，筛选最优化的诊疗方案。治疗方案要在保证效果的前提下，在医疗技术允许的范围内选择疗效最好、痛苦最小、花钱最少、恢复最快、安全无害的治疗手段。三是端正用药之风，坚持最优化用药原则。要依病下药、辩证施药、合理开药、满足不同患者的个性化需求。在开药时要根据主要病情，优先选用疗效较好的药品；在疗效较好的药品中，优先选用价位较低的药品；在价位较低的药品中，优先选用副作用较少的药品。四是端正收费之风，纠正不规范收费行为。避免乱收费、错收费、漏收费和重复收费。

4.3 优化退费流程

在退费过程中，患者往往报怨：交费容易，退费难，这也完全符合就医人员方便快捷的心理需求。对此，在退费相关制度不断完善的前提下，着重对退费流程的优化和改进，缓解患者因退费所造成的不良情绪。首先，加强信息化管理。把退费过程纳入到军队医院统一使用的“天健军卫挂号收费系统”，建立健全患者就医检查、治疗、用药等各项执行确认系统，保证其收费与退费数据相互印证和使用，形成完善的内部信息监控体系。而后，严格退费程序。退费原则上由经治医生提出申请并填写退费相关项目，如病人姓名、就诊日期及流水号、就诊科室、退费项目、退费金额、退费理由，经治医生签名，执行科室签名、收费员经认真核对原始凭证和原始记录，认定以上手续齐全后方可办理退费，领款人签字。遇有老弱病残者退费，由门诊专门设立的退费窗口接待人员，持有关票据代病人履行签字手续，方便这些特殊退费人群。同时，严谨退费稽核。本着谨慎防范性原则，杜绝退费上的漏洞，防止经济违规行为的发生。我们从门诊退费稽核入手，合理设置岗位，确保办理退费、退费审核、票据保管、收支稽核人员不相容职务分开、岗位明确、各司其职、各负其责、互相监督、互相制约。如收费员每日下班时要将当天的退费或作废的凭证单据核对单独装订后，随收费报表上交收费处办公室；收费处负责人要对每天退费案例进行逐项审核,发现不符合规定的退费及时采取补救措施,同时将收费日报表和退费凭证单据上交财务科；财务科根据相关数据核对与电脑中的流水号是否相同，确保各项票据及凭证与退费案例准确无误，一旦出现问题及时发现、及时处理。

4.4 尊重患者的权益

知情同意权不仅仅是患者的一种权力，也是医务人员所承担的法定义务。医疗行为要获得正当性和依重性，就必须取得患者的认可与同意，医务人员应该向患者提供行使自我决定权所需要的诊疗相关信息，达成信息共享、认知趋同[5-6]。然而，由于医院门诊病人较多，工作较忙，或对告知义务重视不够，医生往往忽略或违背患者意愿，自行其事开药处置，致使患者知情权受到侵害，自主决定权遭到漠视，引起患者不满，不但要求退费，甚至引发投诉。对医院门诊82起投诉案例进行分析，其结果因沟通不够，告知义务做得不好引发的投诉占25%[4]。对此，我们要严格执行知情告知制度，开具检查单时，要将检查的项目、价格、必要性及危害性讲清楚；采取某种治疗方案时，如手术、内窥镜、激光、碎石等，做好治疗前的解释与安慰工作，把有关注意事项说明白；用药治疗时，开药前应询问患者用药情况，有无过敏史，能否承受价格较高的新药特药。通过沟通协商有关事项，以便患者知情同意，主动配合诊治，降低退费现象。

4.5 提升职业素养

调查发现，本组退费医方因素中，与患者沟通不够、敬业精神不强、业务不够熟练密切相关。为此，引起高度重视，一是注重医患沟通，增强沟通意识，掌握沟通技巧。倡导多维沟通法，多询问和了解患者的就医信息，多征求和采纳患者的诊疗意愿，多体察和理解患者的心理压力，多尊重和帮助他们的退费需求。对于就诊患者而言，有病在身无疑是一种烦心事，劳神伤财、心情焦虑，就医时难免茫然无助，六神无主，这时更需要医务人员的有效沟通和人文关怀。二是加强职业道德教育，增强工作责任心，认真履行岗位职责。推行“四严”管理，即严肃劳动纪律，不能因工作人员上班迟到早退、脱岗离位而引发退费；严明岗位职责，分工明确而相互协作，各行其职而不推拖，以免影响退费；严守物价政策，认真学习和精准把握各项诊疗收费政策及标准，价格公开透明，依法收费，合理退费；严谨操作流程，收费退费是一个细致、琐碎、繁杂的过程，不能有半点马虎，必须全身地投入，防止出错。三是开展业务培训，利用入职教育、岗前集中学习、岗位练兵和示范带教等形式加强收费窗口工作人员的职业知识、财务业务、计算机操作能力进行培养和训练，不断提升职业综合素养，提高业务素质，熟练操作技能。