上海市农村地区家庭医生“1+1+1”签约模式研究

陈斌,李荣,吴慧超

(上海市闵行区浦江社区卫生服务中心，上海市 201112)

2015年6月，上海市启动了新一轮的社区卫生服务综合改革，改革出台的《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》(沪府办发〔2015〕6号)中要求建立家庭医生为主体的服务模式与运行机制，为签约居民提供综合的、连续的、全程的健康服务与管理。以此为基础配套出台了《关于完善本市家庭医生制度的实施意见》(沪卫计基层〔2015〕19号)，文件在2011年探索实施家庭医生服务[1]1.0版本的基础上，明确实施家庭医生“1+1+1”签约服务，即家庭医生服务的2.0版本：1个家庭医生+1个区级医疗机构+1个市级医疗机构的家庭医生签约服务。

作为上海市社区卫生服务综合改革的首批试点单位之一，2015年起闵行区浦江社区卫生服务中心按照卫生计生委的工作要求，探索了家庭医生“1+1+1”签约服务内容，2017年初围绕着家庭医生服务进一步深化改革，打破了原有的全科团队大团队模式，按照“1+1+X”(1个全科医生+1个护士+1个或多个社区志愿者或乡村医生)的形式设置了66个家庭医生服务团队，家庭医生按照“2+1+1+1”的时间安排开展服务，实现“签约—评估—管理—追踪”四位一体的签约居民健康管理模式。改革后，社区各类人群的签约率及管理率上升显著，延处方[2]、长处方[3]预约转诊等家庭医生服务资源利用率显著上升，成效显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料

闵行区浦江社区卫生服务中心位于闵行区的浦东地区，辖区范围102.3平方公里，包含了有54个村，62个居委会；户籍人口109 088人，常住人口287 009人；中心现有1个总院、3个分中心、4个服务站、7个家庭医生工作室、32个村卫生室；现有职工407人，其中卫计人员361人，全科医生69人，从事家庭医生工作的66人。

1.2 方法

1.2.1 管理模式。针对传统的团队管理模式逐渐暴露出服务管理僵化、服务效率降低、团队执行力差等问题，为了进一步推进家庭医生服务工作的开展，管理上在原有的医务科与预防保健科之外，设置了家庭医生服务科，管理岗位设科长1名、副科长(片长)4名，在总院及3个分中心均设置家庭医生服务中心，岗位设置工作人员5人。打破了原有的全科团队大团队模式，根据服务半径和辖区常住人口，合理划分责任范围，由家庭医生牵头，按照“1+1+X”的形式组建了66个家庭医生服务团队，通过家庭医生年度目标责任书的形式明确了各自岗位的职责分工。具体组织结构见图1，职责分工见图2。

1.2.2 服务时间。由于农村地区服务区域较大、居民分散、全科医生相对不足、医疗资源分布不合理等因素影响，结合实际情况，2017年在浦江地区家庭医生按照“2+1+1+1”的模式开展服务，即2 d的中心全科门诊或病房，为社区居民开展基本医疗服务；1 d的签约居民预约门诊，为签约居民开展诊间预约门诊服务；1 d的社区卫生服务站点、家庭医生工作室、村卫生室等驻点服务，开展辖区居民的健康咨询、健康指导、简易门诊等服务；1 d的社区村居委服务，包括半天的村居委固定场所的健康咨询、健康教育、体检报告解读等，以及半天的下社区巡诊、出诊等服务。

图1 浦江社区卫生服务中心家庭医生服务管理模式

图2 浦江社区卫生服务中心家庭医生服务工作职责分工

1.2.3 服务模式。按照上海市社区卫生服务综合改革的要求，浦江社区卫生服务中心家庭医生服务模式打破了传统的以疾病分类和公共卫生条件为基础的条块化管理模式，更加突出以人为本，探索实施以签约居民的健康状况和健康需求为主导的全程、全面、全方位健康管理模式。签约居民在充分了解了家庭医生服务内容后与家庭医生建立“1+1+1”签约关系，签约后家庭医生对居民的健康状况做一次全面的评估，根据评估结果建立针对性的健康管理方案，从而实施个性化的健康管理和追踪，实现了以人为本，“签约—评估—管理—追踪”四位一体的签约居民健康管理模式。

2 结果

2.1 农村社区各类主要人群家庭医生签约情况

家庭医生服务模式改革后，家庭医生“1+1+1”签约率同比2016年显著提升，常住居民“1+1+1”签约率达到10.02%，60岁以上老年人“1+1+1”签约率68.25%，各类重点人群“1+1+1”签约率均有显著提升(见表1)。家庭医生服务满意度由原有的56.06%提升至91.44%。

2.2 农村社区家庭医生服务资源利用情况

家庭医生服务模式改革后，各类家庭医生服务资源的利用率同比2016年显著提升，2017年全年延处方张数32 030张，增长幅度排名上海市第一，同比2016年增长2 058.48%，单张处方节约医疗费用44.43元，其中自费部分22.43元；长处方率由2016年的69.25%提升到2017年的87.30%；专病教学门诊由2016年1 472人次提升到2 674人次，同比增长181.66%；预约上级医院转诊、住院、手术资源都有显著上升，具体数据见表2。

3 讨论

闵行区浦江社区卫生服务中心位于闵行区的浦东地区，近年来随着农村城市化进程的加快发展，浦江地区设置了五个大型居住社区，一部分农村居民动拆迁住进了居住社区，同时也有着大量的城市居民导入到大居社区。受到文化程度低、健康意识差、医疗资源配套不足与不合理等因素的影响，社区居民对医疗卫生服务的需求迫切。2015年9月《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)中明确了各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，在此基础上，基于地域上的优势，在闵行区卫健委的牵头下，浦江社区卫生服务中心与上海交通大学附属仁济医院(南院)建立了“仁济南院—浦江闵行”医疗联合体。依托医联体的优势，在社区卫生服务中心开通了9个学科的专病教学门诊，三级医院专家每周固定时间下社区门诊带教，全科医生的专业技术能力得到了极大的提升，开放了患者医联体内上转和下转的绿色通道，签约居民通过家庭医生上转到仁济南院享受挂号、收费、取药免排队，就诊、检查、住院、手术绿色通道服务，家庭医生掌握的医疗资源有了显著的提升。新一轮的上海市社区卫生服务综合改革，提出了延处方的具体概念：在国家基本药物制度[4]的基础上，针对不同病情的用药需求，对经家庭医生转诊至上级医疗机构的签约居民，如其确需延续上级医疗机构长期用药医嘱以维持治疗的，在回到签约家庭医生处就诊时，家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具相同药品(麻醉药品和精神药品除外)；延处方政策的实施后，患者获得慢性病用药无需到三级医院排队等待，不但减少了相应挂号诊疗费的支出，由于不同医疗机构就诊医保自付比例不同[5]，极大地降低了患者的自费支付比例，同时还减少了患者来往上级医疗机构所付出的时间和交通费用成本，缓解了“看病难、看病贵”的问题，有效地降低医疗费用和负担,引导居民有效、有序就诊[6]。而针对病情稳定的慢性病患者，家庭医生根据长处方政策可开具4～8周的慢性病药量，为签约居民带来了实惠，减少了患者往返医院就诊排队等待的时间。

2017年，浦江社区卫生服务中心针对农村地区的实际情况，对家庭医生的管理模式和服务模式改革后，家庭医生“1+1+1”签约率同比2016年显著提升，常住居民“1+1+1”签约率达到10.02%，60岁以上老年人“1+1+1”签约率68.25%，各类重点人群“1+1+1”签约率均有显著提升；与此同时，各类家庭医生服务资源的利用率同比2016年显著提升，2017年全年延处方张数32 030张，全年增长幅度排名上海市第一，同比2016年增长2 058.48%，单张处方节约自费部分22.43元， 医保费用20.00元， 合计节省44.43元，远高于赵琴[7]在上海市嘉定区徐航镇社区卫生服务中心的患者延处方自负费用平均减少10.2元的报道，主要原因可能为其在统计时延处方样本量仅1 437张，同时仅从社区医院角度考虑了医保自负比例的问题，而忽略了和三级医院的对照；长处方率由2016年的69.25%提升到2017年的87.30%，专病教学门诊门诊量由2016年1 472 人次提升到2 674人次，同比增长181.66%，预约上级医院转诊、住院、手术资源都有显著上升，社区居民对家庭医生服务的各类资源利用率得到了显著的提升，越来越多的社区居民享受到了家庭医生服务带来的实惠。

表1 浦江地区各类主要人群家庭医生“1+1+1”签约率(%)

表2 浦江地区家庭医生服务资源利用情况

浦江社区卫生服务中心探索实施的农村社区“1+1+X”的家庭医生小团队组建模式，明确了管理岗位、家庭医生、家庭医生助理、家庭医生服务中心、乡村医生、社区志愿者的各自职责分工和工作目标，真正实现了对签约居民的“网格化”服务，相较于厦门等地的三师共管[8]的模式，更加贴近于社区居民，实现了医疗资源和社会资源的充分利用。结合农村地区的实际情况，按照“2+1+1+1”的全科医生服务时间，相较于上海市其他地区报道的“4+3+3”等模式[9]，增加了家庭医生在村居委固定场所的健康咨询等服务时间，有效地结合了村居委的资源，家庭医生与签约居民建立了更加牢固的契约服务关系，缓解了现阶段全科医生人员短缺导致的居民覆盖面不高、感受度不高等问题。通过对签约居民开展健康评估工作，根据评估结果建立针对性的健康管理方案，从而实施个性化的健康管理和追踪，实现了以人为本，“签约—评估—管理—追踪”四位一体的签约居民健康管理模式，。这种服务模式运行一年后在社区居民层面，社区居民对家庭医生服务感受度显著改善，家庭医生服务满意度由2016年的56.06%提升到2017年的91.44%，低于孟仲莹等[10]在浦东新区98.08%调查研究，主要问题还是因为农村地区的医疗资源分布不合理和全科医生人员配置等方面与城市社区还存在着较大的差距；而在管理方面，管理的执行力和各项家庭医生服务工作的推进显著提升，家庭医生们的服务积极性和主观能动性显著提高。

党的十九大报告中提到，实施健康中国战略，指出了我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分发展之间的矛盾，强调了加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，每一项和居民健康相关的政策方针，都需要家庭医生服务的支持，家庭医生服务关系到整个医改的成功和分级诊疗工作的开展，浦江社区卫生服务中心将以此为基础，进一步探索基于提高农村居民就诊对应率的家庭医生服务运行机制深化改革，在“管健康”的基础上，发挥家庭医生团队在医保控费方面的“守门人”作用[11]。