追踪方法学在围手术期管理的应用

余文珠，杨维兰，王晓燕，胡娟，敖检根

(南昌大学第二附属医院，南昌市 330006)

围手术期安全管理作为全球持续关注和讨论的热点，构建围手术期安全管理体系和确立围手术期安全管理关键节点至关重要[1]。笔者将追踪方法学运用于围手术期各个环节的个案和系统追踪，以持续改进围手术期的医疗质量，切实保障手术患者安全。南昌大学第二附属医院(以下简称医院)是一所三级甲等综合性医院，医疗质量委员会分析发现2016年1至6月的围手术期死亡率为1.85‰，高于外省三甲医院。为了进一步保障手术质量和安全，医院提出开展“消除手术隐患、挽救患者生命”为主题的围手术期活动。依据国家、卫生行政部门及医院的相关法律法规及规章制度，医院于2016年9月始至2017年9月通过追踪检查法进行围术期检查，采用调查问卷、观看录像、检查病历、现场观摩等方式，同时开展围手术期相关知识培训、召开了科室现场会、医疗质量点评会(案例分析和医疗监测指标及DRGs数据点评)等陆续开展相关活动，逐步消除手术过程中存在的潜在风险。

1 对象与方法

1.1 研究对象

检查对象主要为医院外科系统：普外科、耳鼻咽喉头颈外科、妇产科、心脏大血管外科、胸外科、儿童眼科、眼科、口腔科、骨科、泌尿外科、神经外科、医疗美容科、麻醉科、手术室、器官移植科等科室及相关医技、职能科室。

1.2 研究方法

1.2.1 现场追踪。每周对围手术期病人进行现场追踪检查，共计42次。追踪检查项目：术前准备、患者接入手术间时间、首台开台时间、主刀到场时间、是否越级手术、术中出血管理、围术期血糖及血压管理、静脉血栓栓塞症(VTE)预防措施，将检查发现的问题进行总结分析和溯源，提出改进措施。

1.2.2 数据分析。HQMS数据平台上的医院数据及在医院信息系统中相关指标进行统计、分析。

1.2.3 改进过程。(1)即时整改，采用调查问卷、观看录像、检查病历、现场观摩等方式进行现场追踪检查，将现场追踪检查贯穿其中，做到立即发现、立即告知、立即整改；(2)围术期知识培训，围绕“围手术期医疗质量与安全管理”这一主题活动，开展了全院性的围手术期管理培训活动，如心血管科的《非心脏手术围手术期心血管疾病评估和处理》、呼吸内科的《围手术期肺功能监测及气道管理》、内分泌科的《住院患者血糖管理》、血管外科的《静脉血栓栓塞症(VTE)的预防与治疗》等；(3)现场会，对2016年、2017年上半年术后死亡及纠纷排前的科室，如神经外科、骨科、心内科等开展了现场会，科室对每份术后死亡及纠纷病例逐个进行分析点评、深入剖析，找出存在问题的根源，提出今后手术需引起注意的重点环节，将预防与执行并轨，做到防患于未然；(4)医疗质量点评会 2016年9月至2017年9月共召开4次医疗质量点评会和病例分析会，围绕着疑难危重案例“淋巴瘤”“手术后带管/纱条管理”“体外膜肺氧合(ECMO)治疗管理”等主题，采取代表发言和专家点评相结合的方式，进一步规范了临床医师的临床诊疗思路，同时对医疗质量监测指标/数据进行通报；(5)科室质控，临床科室每月开展QC小组活动，并要求上报《临床科室医疗动态、医疗质量控制月报表》，现场追踪检查科室QC的落实情况，强化院科两级质控体系，完善流程，提升围手术期质量监管效率。

2 结果

围手术期管理属于综合性、多学科协调的管理工作，只有制定合理的监控方案、优化管理流程、创新管理方式才能实现手术管理的有效性、科学化和现代化[2]。 通过一年的连续追踪检查，持续改进围术期医疗质量，医院围手术期的死亡率持续下降。

2.1 术前环节监控

2.1.1 首台手术时间。为进一步缩短患者等待手术时间，缓解患者等待手术的焦虑情绪。共追踪1 065台手术，其中首台手术492台。表1可见，首台手术患者接入手术间的时间段主要集中在8∶21—8∶30，8∶30之前接入手术间的占比为78.73%。在8∶30以后的手术情况进行原因追踪：(1)患者疾病因素影响，如术前出现上呼吸道感染或发热；(2)术前与患方沟通不到位，患者及家属对手术和麻醉风险未能充分了解而拒绝手术；(3)术前准备不完善，术前血糖控制不理想，如有高血压病，术前血压控制不理想；(4)手术医师因素，如主刀医师时间有冲突、手术医师过度疲劳等。表2显示，首台手术麻醉时间主要集中在8∶31—9∶10，手术例数占比在90%以上。表3表明，首台手术开始时间平均时间9∶12，以8∶45为零起点，平均延迟27 min。神经外科开始时间最晚，主要与开颅手术前摆体位、装三钉头架等有关。

表1 首台手术的患者接入手术间的时间

表2 首台手术麻醉开始时间

表3 各科室首台手术开始(刀碰皮)平均时间

2.1.2 术前预防使用抗菌药物。医院应加强围手术期预防用药合理性及临床应用的干预[3]。表4可见，围手术期预防使用抗菌药物合理率2016年9至10月为73.91%，到2017年9月已达100%。通过监控，医院围手术期抗菌药物预防应用的合理性明显提高。

表4 术前预防使用抗菌药物监控情况

2.2 术中环节监控

2.2.1 术中出血情况。检查389例患者术中出血情况，其中有57例手术医师记录的出血量与麻醉医师记录的出血量不一致，占14.65%(见表5)。改进措施：手术后由麻醉医师、手术医师和手术室护士共同核对术中出血和用血情况，保持“三方”对术中出血量和用血情况的记录一致。

表5 围手术期术中出血管理

2.2.2 围手术期糖尿病的监控。由492例手术患者围手术期糖尿病处理的情况发现：(1)糖尿病病人的手术耐受力差，术后感染等并发症发生率高，术前讨论应将血糖控制情况、术中和术后可能出现的并发症及注意事项纳入讨论的内容；(2)术前血糖应控制在正常范围(5.6～11.2 mmol/L)，如控制不理想，请相关科室会诊后调整血糖。

2.2.3 术中使用止血药物监控。53例在术中使用了止血药物中有44例为有指征使用，9例为无指征用药，经持续通报，术中使用止血药物已基本规范化、有指征化。详见表6。

表6 术中止血药物使用情况

2.3 术后环节监控

2.3.1 围手术期术后VTE落实情况。围手术期患者是DVT(深静脉血栓形成)的高发人群，检查184例手术后患者，发现术后VTE执行情况逐步改善，评估率已达到100%，术前VTE评估也逐步得到重视。详见表7。

2.3.2 手术并发症。手术后出现并发症会延长患者术后康复时间，同时也增加了患者的经济负担。通过对2016年全年围手术期死亡病例的手术后相关并发症情况进行归纳分析，死亡原因排名前三位的依次是术后肺部感染及呼吸衰竭、术后出血、术后脑卒中。详见表8。

表7 术后VTE落实情况

表8 2016年手术并发症发生率与同期对比情况(%)

2.4 围手术期安全类指标情况

围手术期医疗安全核心制度执行率提高了30个百分点。围手术期的死亡率由1.82‰降至1.47‰，非计划再次手术发生率由0.28%降至0.20%，手术并发症发生率由0.68%降至0.38%。手术相关不良事件上报率明显升高。

3 讨论

3.1 围手术期管理的必要性

目前对于“围手术期”的定义为“从患者入院的手术准备到术后恢复的全过程”[4]。术前环节管理是手术过程顺利实施的基础之一，而术后环节管理是手术成功的延续，建立和重视围手术期管理体系，保证手术成功，促进手术患者康复是十分必要的。从术前、术中、术后这一闭环管理中，任何一个环节出现问题，将会影响围手术期的安全，影响患者的生命安全。同时，手术是医疗服务的重要措施,近年来对围手术期管理的研究日益深入。随着日间手术的开展,围手术期的范围不断延伸，手术质量逐步提高,康复效率逐渐加快[5]。有研究表明，手术相关原因引发的争议占总争议的65%,而医疗事故更是达到76%，单纯由于手术不当引起的医疗事故占到总数的21%[6]。

3.2 追踪检查法的有效性

通过追踪检查法，结合根本原因分析法(RCA)、质量管理核心工具(FMEA)、品管圈(QCC)等管理工具综合运用，回顾性地深入分析问题所在，查找原因，并结合医院“良好的操作规范”和“卫生标准操作程序”[7]才能构建一套完整的病人安全保障体系。通过持续监管后，围手术期死亡率明显下降。手术后并发症呈下降趋势，同时术后深静脉血栓发生率有上升趋势，故将进一步完善《术后静脉血栓栓塞症(VTE)风险评估表》和监控术后预防VTE的措施是否到位。通过持续监控，各手术科室也逐步认识到围手术期管理的重要性，从最初的排斥、隐瞒状态逐步到接受、改进、自查，强调系统化的管理与预防性的控制原则，起到防患于未然的作用工作体系[8]。徐芳等[9]从“质量、安全、效率”3个角度，监控质量类指标、安全类指标、效率类指标、加分类指标，从而涵盖手术科室临床工作中的各个方面的管理模式取得显著成效，医院在此基础上也进行了新的探索。

3.3 术前评估的重要性

围手术期各手术相关科室的沟通是实现病人安全的重要手段。这些沟通措施包括术前讨论制度、术前会诊制度和手术交接制度等[10]。本文通过运用现场追踪检查法寻找各个监控要点，查找薄弱环节，归纳总结，提出：(1)重视术前评估，评估内容不能千篇一律，要结合患者具体情况具体分析；(2)管控术中各个环节，如若时间过长、手术困难，应启动多学科会诊；(3)做好术后管理，手术复杂且持续时间长，愈后不好的患者转入ICU后要求手术科室医师与ICU医师共同查房。

3.4 PDCA持续改进的可行性

通过手术科室针对本科室围术期存在的薄弱环节进行专项质控，查检原始资料，于每年年底做成PDCA案例，按照P(计划)-D(实施)-C(评估和检查)-A(标准化)一系列步骤分析，进一步强化了科室对未解决问题的深入探讨、寻找最佳的解决方案，如非计划再次手术发生原因分析、麻醉意外原因分析、手术后出现并发症原因分析等主题，贴近临床，从而更好地用于临床，进一步提高了科室医疗质量和保障了手术患者安全。

4 结论

通过追踪检查法后发现围手术期死亡率呈下降趋势，从而保障了围手术期医疗安全，营造良好的医院安全文化。进而对围手术期的流程进行优化，实现了医疗质量全过程动态监控，有利于及时发现问题，并采取补救措施，降低医疗风险，从而为手术安全、患者安全保驾护航。同时，降低围手术期差错发生率，进一步实现手术患者安全管理的目标，仍需要不断研究和探索。