信息化在门诊医疗质量管理中的应用

谢娟，肖丽，张成普

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳市 110004)

医疗质量是医院的生命线，医疗质量是决定医院成败的关键因素，是医院参与市场竞争的核心竞争力，关系患者的生命安全。做好门急诊医疗质量管理对提高医院的竞争力和管理水平，维护医院良好的形象和信誉，提高医务人员的工作效率，达到病人满意，具有重要的意义和作用[1]。

传统门诊医疗质量管理是通过检查或抽查纸质病历、处方、检查申请单等对医疗质量进行管理，具有局限性、片面性、间断性等不足。数字化医院的门诊医疗质量管理是指在医院综合信息系统计算机网络平台的基础上,借助于现代计算机技术、信息系统等手段,通过完善相关管理制度和医疗质量评价指标体系，实现涵盖医院医疗运行指标、诊断治疗质量、医技工作质量、药品管理以及对医疗服务的效率与效益、患者满意度等在内的全程医疗质量的监督与控制。

用“信息化”“门诊质量”“门诊管理”“网络化”“医疗质量”等关键词自由组合，在CNKI期刊全文数据库、万方数据库、维普中文科技期刊数据库、中华医学会期刊的自建数据库中搜索文献，利用信息化手段开展门诊质量管理方面的有效文献不足5篇。目前国内医疗质量管理研究主要集中在住院质量的监管上[2]，对门诊质量重视程度不够，更没有可供借鉴的质量管理考核体系。

盛京医院早在2010年就在全国率先启用门诊电子病历系统，取消手写病历、纸质检查申请单，实行电子医嘱且医嘱与收费绑定，实现院内就诊一卡通等服务。为更好地适应医院的整体发展，跟上医院信息化建设的步伐，提高管理人员的工作效率，门诊部、计算机中心联合东软项目部，自行设计和开发出适合门诊医疗质量管理的信息查询系统。

1 门诊医疗质量管理信息查询系统的组成与指标释义

常规门诊医疗质量考核关注的是病历书写、检查申请单书写、处方开具、门诊患者满意度、工作量等方面[3-4]。近些年，为进一步改善门诊医疗服务，国家大力推进各级医疗机构预约诊疗服务的开展，门诊预约挂号和医生是否按时出诊，逐渐被纳入质量考核的范围。根据原《卫生部三级医院评审指南》《辽宁省省属医院综合绩效考核工作方案》及《辽宁省二级以上医院巡查工作实施方案》，结合医院自身发展实际，特将如下几方面列入门诊医疗质量考核的范围。

1.1 门诊量

利用门诊管理后台“科室挂号工作量统计”查询，按人次统计，反映医生特定时间内的接诊能力。

1.2 门诊病历

医疗文书的书写质量，反映医生和医院的诊疗水平，不仅直接影响患者下一步的治疗和诊断，而且也是重要的法律依据。通过门诊管理后台“门诊病历统计查询”“门诊病历合格率统计查询”，导出各科室病历书写率、病历合格率，反映医生接诊患者是否书写电子病历及病历书写是否完整，属于电脑自动质控项目，在自动反馈式质量检查系统中实现。目前，门诊共设置自动质控项目10项。除此之外，医院还建立了人工电子病历检查反馈系统，抽查门急诊病历的真正书写质量，这也是门诊质量管理的重点。门急诊病历检查可根据时间、科室和门诊号进行筛选，质控人员可以选择对全部或部分病历进行检查。管理部门事先将常见缺项项目名称和扣分分值维护到系统中，例如主诉无发病时间等。对于有缺陷的病历，质控人员可以直接选择相应的评分项目扣分，或者自行输入手动扣分分值和扣分原因，完成缺陷录入并保存。手工评分的质量缺陷，可以通过点击“发送消息”，直接将缺陷内容反馈到相应责任人，反馈短信发送规则同自动质控反馈系统。质控人员分院科两级，管理部门需维护好权限，质控人员才能开展病历检查。检查结果、短信发送记录等均可实时查询，各级质控人员可定期根据统计查询的结果进行分析，及时采取有效整改措施，促进医疗质量不断提高。

1.3 门诊检查申请单

利用门诊管理后台“门诊电子申请单查询”程序，定期导出各检查科室申请单内容，对各临床科室申请单书写进行质控。关注开单医生是否认真书写患者的主要病史、检查目的、相关检查结果、初步诊断等，以利于检查执行科室提高检查水平和诊断质量。

1.4 门诊处方

通过门诊管理后台“门诊处方查询”菜单，随机抽查任意时间范围内的处方，根据原卫生部印发的《医院处方点评管理规范(试行)》要求，开展处方质控工作，规范处方开具。减少乃至杜绝大处方的出现，减轻患者的经济和精神负担。

1.5 医生出诊

通过门诊管理后台“科室出诊纪律”查询，对医生出诊是否准时进行监控，医院采集医生接诊第一位患者的时间为其出诊时点，将其与规定的正常出诊时点以及当日首位患者的挂号时间进行双重比较，得出该医生的出诊评价。医生准时出诊是保证门诊医疗秩序的重要前提，可减少患者非医疗等待时间，有助于维护医务人员在患者心目中的形象，影响患者对医院的忠诚度。

1.6 预约挂号

通过门诊管理后台“预约统计查询”，可导出全院各科室、各医生特定时间段的预约挂号率。医院鼓励医生接受网络预约，倡导患者改变传统的挂号方式，提前预约缓解挂号难。

1.7 诊断书

通过门诊管理后台“电子诊断书查询”程序，关注科室诊断书开具情况，判断是否存在假证明，杜绝开出人情假。

1.8 会诊

包括急会诊和常规会诊。急会诊要求10 min内到达，普通会诊不超过48 h。会诊医师不能明确诊断或难以决定收入院的疑难病人，应立即请上级医师会诊。通过“门诊电子病历查询预览”抽查急诊会诊科室会诊记录，判断会诊是否及时有效。

1.9 临床路径

通过门诊管理后台“临床路径”菜单，查询某段时间内各科室临床路径开展情况，包括路径名称，适用中路径病种数和具体的适用科室。医院通过临床路径来规范门急诊常见病的诊疗，降低患者门诊费用，指导下级医生规范接诊。临床路径模板含有非收费性医嘱，有利于提醒医生交代患者注意事项及复诊要求等，提高医务人员工作效率，更容易得到患者的信任。

1.10 门诊抗生素

通过门诊管理后台“门诊抗生素药品统计”，定期监控具体科室、具体医生抗生素开具情况。加强抗菌药物的临床应用管理，全流程限制抗菌药使用，限制抗生素的再次升级，使抗生素使用更加合理。

1.11 满意度

医院聘请多名退休人员专职做住院患者和门急诊患者问卷调查，内容涵盖患者来源、挂号级别、挂号方式、挂号时间、候诊时间、等候化验时间、等候检查时间等项目。管理部门定期通过办公网满意度调查系统进行汇总统计，及时发现流程中存在的问题并进行整改，使门诊就医流程得以进一步优化。

2 门诊医疗质量管理考核体系与指标量化

医疗质量评价指标体系旨在对医疗服务的全过程做出客观、准确的评价，是反映医疗质量特征的科学概念与具体数值表现的统一体[2]。尝试建立科学合理的临床科室门诊质量管理体系(详见表1)，可以更好地促进门诊医疗技术水平、管理水平的提高。门诊部对常用的质量考核指标进行归纳，形成可以量化的指标体系。管理部门每月以临床科室为单位，进行考核汇总、统计反馈，每月、每季度形成门诊科室医疗质量量化评价表，并在办公网予以公示。考核标准是动态的，并随着管理目标的变化适时调整。另外，对于指标反映出的质量缺陷，将根据质量缺陷的级别和分布，进行分周期、分级别、分范围、分形式反馈。考核评价的结果与年度优秀医疗科室评选、优秀医疗科主任评优挂钩。

3 信息化在门诊医疗质量管理中的作用及不足

医院管理手段的网络化、信息化，大大提高了医务管理人员的工作效率，使数据来源有依据、更可靠、更客观。利用门诊管理后台一站式导出门诊医疗质量管理指标体系所需的数据，实现了医院信息系统、门诊预约挂号系统、门诊电子病历系统等信息平台数据的有效融合，管理效能实现最大化。将医生按时出诊率、预约挂号率、患者满意度等各项指标纳入考核体系，有奖有惩，充分调动了各临床科室的工作积极性，人人都是参与者、落实者和监督者，进而形成人人参与的门诊医疗质量管理文化体系。通过对病历书写、处方开具、临床路径等管理指标的监测、反馈和改进，门诊质量和管理水平得以不断提高，门诊就诊流程更加顺畅。

表1 门诊医疗质量考核指标体系

信息化是实现医疗质量网络控制的基础条件。开启网络质控管理的新模式后，医疗质量逐渐由粗放式管理向专业化、精细化、科学化全程管理转变[5]。以门诊电子病历缺陷汇总查询为例，在程序设计时给出缺陷判断条件，根据时间、科室等条件查询，随时导出缺陷病历，医生本人也可以在电子病历系统内查询到。但自动质控在内容质量监控方面，是通过“有”或“无”以及字数控制、内容是否重复等来实现，计算机系统无法完成深度内容质量控制。利用自反馈式管理机制，最大限度地使治疗实施者管理自己的行为，最大限度保障医疗安全和医疗运行。但自反馈式医疗质量管理是基于电子病历系统功能健全、医院信息化基础设施相对完备的基础上实现的。同时，管理者还需要不断地把管理思维以数字化形式置入信息化系统中，以促进医疗质量持续改善和提高。

4 展 望

盛京医院从1998年引入信息系统，到目前三院区的一体化管理，历经20年的信息化建设奋斗历程，已成为业内认可的数字化医院典范。医院管理的现代化、信息化理念已深入人心，随着医院无纸化进程的推进，医务人员与时俱进，转变思维、创新开展工作，期待医院医疗管理水平及质量控制更上一个台阶。