髁间窝外侧壁后软骨缘顶点辅助定位前交叉韧带股骨骨道

马勇 蒋艳芳 王海军 王永健 王健 林霖 刘阳 余家阔 敖英芳

北京大学第三医院运动医学研究所（北京 100191）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）重建技术日趋理性，生物学解剖重建是发展的最终趋势[1]。目前的技术尚不能达到真正的解剖重建，只能使骨道在其止点范围内[2]。对于陈旧ACL断裂病例，较难获取直观可靠的定位方法，此类病例残端一般不明显，这一点在股骨侧尤其明显。因此，确立一个稳定的解剖标志来辅助定位尤其必要。本研究观察髁间窝外侧壁后软骨缘顶点（the apex of the deep cartilage，ADC）[3，4]在ACL股骨骨道定位中的应用，测量股骨骨道位置的解剖特性，分析此技术的易行性及可靠性。

1 临床资料

1.1 研究对象

2014年5月至2016年5月，作者收治137例ACL断裂患者并行关节镜下ACL重建手术。入选标准：初次ACL断裂接受手术；单膝ACL病例；应用本研究组定位技术或单纯残端定位。排除标准：髁间窝继发增生（21例）；骨骺未闭（3例）；其它定位方法（19例）。制作股骨骨道时，直接高屈膝，以ADC为参照，用off center为5～6 mm的股骨定位器辅助判断股骨骨道中心点位置。本研究组共58例患者，男性36例，女性22例，平均年龄35.2岁（18～42岁）。另有36例股骨残端定位患者作为参照组，男性21例，女性15例，平均年龄34.1岁（16～45岁），具体资料详见已发表文章[4]。

1.2 手术治疗

1.2.1 移植物获取及准备

胫骨结节向内下约2 cm处，作3 cm斜形切口，深达鹅足，翻开缝匠肌腱膜，显露股薄肌及半腱肌的肌腱，沿肌腱边缘清理与之相连的纤维束及副腱，将肌腱游离端穿入取腱器，沿肌腱近端上推取腱器，于腱腹接合部切断，取出肌腱，置于肌腱操作台，清理肌腱表面残存的滑膜和肌肉，肌腱2～4折，以期移植物直径在7～9 mm，长度在7.5～8.5 cm。用Orthocord线编织缝合肌腱两端各2 cm。

1.2.2 骨道制备

前外入路在髌腱与髌骨交点，位于关节间隙水平偏上部位，纵切口。前内入路在辅助前内下入路位置。早期18例手术时，选取残端较好病例，前内入路置镜观察，髌腱中央入路进刨刀标记ADC，便于前外入路直接定位（图1）。后期因镜下熟悉，则未标记，关节镜直接在前外入路观察确定ADC位置。关节镜镜头粗套管（直径5.5 mm）入水，确保水压足够视野清晰。患侧下肢在手术台上模拟4字位，屈膝120°。清理影响视野的脂肪垫和股骨韧带残端，暴露髁间窝外侧壁及ADC，此过程重点观察廓清视野的技巧。前内入路置入off center股骨定位器（Smith&Nephew，Andover，MA，USA）。将定位器顶端附于ADC上，早期18例手术，旋转定位器将导针尖端置于残端中心（图2），观察定位器朝向屏幕角度为45°左右（图3）。后期40例手术按照此观察结果定位股骨骨道中心点。随之Endo⁃button钻和骨道钻（Smith&Nephew，Andover，MA，USA）完成股骨骨道制作，前内入路观察股骨骨道位于解剖位置（图4）。胫骨骨道用ACUFEX（Smith&Nephew，Andover，MA，USA）胫骨定位器定位在残端中心，根据所测肌腱直径制作胫骨骨道。

图1 前外入路观察ADC位置（白箭头）以及刨刀标记的ADC前方区域（白三角）

图2 将定位器顶端置于ADC，导针位于止点中心

图3 导针位于止点中心时，观察定位器与屏幕约成45°角

图4 前内入路观察股骨骨道位于解剖位置

1.2.3 移植物植入及固定

经前内入路将导线用长导针引入股骨骨道。用抓线器经胫骨骨道将此线逆行引出关节腔。用导线将移植物经胫骨骨道引入关节腔和股骨骨道，确认Endo⁃button在骨道外口翻转贴服。胫骨骨道外口下方预置门形钉，伸直位，拉紧移植物将编织线在门形钉上栓桩固定。

1.3 术后康复

膝关节伸直位支具保护，股四头肌等长收缩、膝关节压直练习、直抬腿及髌骨活动度练习在术后尽早开始。术后第1天即完全负重，1周内开始屈膝练习，推荐1周末过90°，4～6周末过120°，3～4月末屈膝角度达正常。术后5～6月，患者进行静态自行车、单足站立及上下楼，练习游泳及水中快走和慢跑。术后7～9月，可根据肌力及上述运动恢复情况进行快跑和一般运动。术后10～12月，在患膝肌力达到健侧的80%以上或者可以很轻松地进行单足“之”字跳的情况下，患者可逐步恢复伤前运动。

1.4 术后CT评估

所有患者术后第1天接受患侧CT扫描并去除股骨内髁行表面三维重建。将股骨水平放置模拟屈膝90°直观髁间窝外侧壁。应用通用公司的PACS影像系统，在外侧壁上测量ADC至前骨缘的水平距离（La）以及与骨道中心点的水平距离（la），计算la/La的比值（Pa），同时在二维横断面上测量骨道中心点与下骨缘的距离（Da）。将此结果与36例残端中心定位的CT评估结果做比较（相应标记为Lb，lb，Pb及Db）。上述测量方法示意图详见已发表文章[4]。测量由两名经验丰富的医生分别进行2次，2次之间间隔1周，最终取平均值。

1.5 统计学分析

符合正态分布数据采用独立样本t检验，非正态分布数据采用Mann-Whitney检验。术后CT测量的观察者内和观察者间一致性采用Kappa检验。所有统计分析使用Stata 13.0。显著水平为P＜0.05。

2 结果

58例患者手术平均止血带时间为49分钟，初期18例平均为56分钟，后期则为45分钟。36例残端定位手术时间则为52分钟。120°屈膝廓清髁间窝视野时，股骨端残端较多时需要清理一部分以暴露ADC和髁间窝外侧壁。残端较薄或者粘连位置较高患者在高屈膝位会转到视野的上方，并不影响观察ADC及前方的骨道位置，无须清理。不完全型翼状韧带不影响直接高屈膝位股骨骨道制作，无须切除，反而有利于牵拉脂肪垫并阻止其进入高屈膝状态时的髁间窝，避免了过多的脂肪垫被清理，缩短了手术时间。完全型翼状韧带只需清理胫骨残端上方的部分以便定位胫骨骨道，髁间窝顶端前缘至脂肪垫区部分无需清理。股骨骨道长度均大于30 mm，符合解剖点的安全范围[5]。围手术期未发现并发症。术后三维CT观察股骨骨道位置发现，较之对照组，本组患者位置相对偏后，可能因使用定位器，导针尖与骨道后壁的距离相对稳定有关。在与下骨缘的距离上，两组没有显著差异。测量发现，Pa平均值为44.1%（41.1%～49.5%），Pb平均值为44.9%（40.9%～50.2%）（P=0.083）。Da平均值为 6.3 mm（5～7.6 mm），Db=6.3 mm（5.1～7.5 mm）（P=0.833）。除了Pb，其他均为正态分布。此外，术后CT测量的intra-ob⁃server以及 inter-observer的Kappa系数分别为0.956（95%CI:0.951～0.958）和 0.995（95%CI:0.990～0.998）。

3 讨论

膝关节ACL重建技术的关键点之一是骨道定位，其中股骨骨道位置尤其重要，直接影响术后膝关节运动稳定性以及移植物的愈合[6]。骨道位置错误会导致移植物张力过高，随之产生重建ACL失效或者膝关节活动度受限等功能异常[7]。

自从Fu等[2]提出ACL解剖重建的概念，解剖位置的骨道定位渐趋可操作性，原先二维钟表定位股骨骨道的方法已被废弃[8]。股骨骨道定位一般有如下技术：第一是残端定位。然而残端定位并不如理想那样容易，事实上，即便是有经验的关节镜医生，仍然会将骨道中心点定位距离解剖点3.6 mm左右[9]。因此，如果仅用残端定位，最好有两名及以上的经验丰富的医生一起确定[4]。在诸多解剖标志中，髁间窝外侧壁嵴（lat⁃eral intercondylar ridge，LIR）的发现率一度被认为高达100%，可作为术中定位的稳定参考[10]。在实际手术中，暴露LIR需要用刨刀联合射频小心清理韧带残端。在清理过程中，有两种可能性会使得LIR的暴露不准确。一是锋利的刨刀极有可能伤及LIR，失去参考。二是射频在清理残端时也有可能人为造出一个隆起的类似于骨嵴的结构，其实是软组织。因此，依据骨嵴定位，受术者主观意识的影响较大。Tsukada[11]观察了318例股骨标本，LIR发现率为94.0%，且变异较大，其中有18.4%的骨嵴无下半部，此嵴的中段和远段在ACL前缘后方4 mm。因此，仅用LIR来确定股骨骨道的位置存在一定的局限性。2017年，Weiler等[12]提出用外侧半月板后角作为高屈膝定位股骨骨道位置的参考标志。他们发现，用四分格法评估，股骨骨道可位于止点的解剖范围内[13]。但有两点缺陷，一是Weiler等并未标准化屈膝角度，允许膝关节在120°～140°范围内活动，也未明确骨道中心点与外侧半月板后角的关系，不利于初学者快速掌握。二是外侧半月板后角并非恒定参考点。急性ACL损伤患者经常存在外侧半月板后角斜裂，且撕裂瓣常常移位[14]，会影响定位。在诸多参考标志中，ADC不受残端是否缺失以及骨关节有无退变的影响，100%存在，镜下与CT上可用作解剖标志协助定位以及用来做术中和术后评估[3，4]。这是本研究组技术使用ADC作为参考标记的第一个优势。

高屈膝从前内入路制作股骨骨道有两个弊端。一是视野不清晰，二是容易导致骨道过短或者后壁破裂[15]。后者解决的方法文献已有报道，一是屈膝角度要够，一般将膝关节屈膝110°以上，二是将骨道制作在解剖止点范围内[16]。使用ADC作为参考标记的第二个优势是，屈膝120°，定位器与屏幕成45°角，可将股骨骨道制作在解剖范围内，同时可获得安全的股骨骨道长度。但是，视野不清晰仍缺乏明确的技术报道。作者发现有两点可以确保视野清晰。一是使用粗套管从镜头入水以保证足够的水压推开脂肪垫等软组织。二是清理的技术。一般情况下是屈膝90°清理视野然后再屈膝至120°。但是，高屈膝时一般会发现还需要续清理，原因为高屈膝时脂肪垫等组织的位置发生变化，屈膝90°清理掉的组织未必能够满足高屈膝状态的需要，导致了无效和过度清理。本研究组患者因是直接高屈膝依靠ADC来定位，无须先90°清理。直接高屈膝廓清视野，清理的组织少，一些残端和翼状韧带也不需要切除，减少了手术创伤，缩短了手术时间。

本研究有局限性。第一是需要积累一定的例数才可稳定地掌握此技术。事实上，依据ADC参考和稳定的屈膝角度，术后再使用自行设计的CT评估反馈[4]，作者经过18例严格的残端中心标记手术就熟练地掌握了此技术。而Bird等[17]在三维CT上设计Quadrant方格方法来评估术中的中心点定位，术中与术后的评估方法不同，则需要50例以上手术的学习曲线才可以获得稳定的技术。第二是延用了三维CT评估，摒弃了Quadrant方格法，目前不利于同行比较。在之前的研究中，作者已经证实了三维评估的可靠性[4]。文献综述也发现，二维X线片的Quadrant象限法套用到三维CT上出现了混乱，不同报道之间的差异较大，不利于同行比较[17-23]。三维CT评估与镜下观察一致，应予以推广。三是部分特殊肥胖人群因有无菌防水隔离巾的限制，膝关节在手术台上屈膝未必能达到120°，甚至不能超过110°，此时应上调股骨骨道的位置，将其定位在前内束的位点，这样能够获得安全的股骨骨道长度，以及与解剖点相似的临床效果[24]。当然，outside-in股骨骨道制作技术也可选择，但会增加创伤且普及不够[25]。四是针对髁间窝严重增生狭窄的患者，怎样用本研究组的技术达到解剖点，作者尚无经验。

4 总结

以ADC为标志，使用off center股骨定位器直接高屈膝位定位ACL股骨骨道，可靠、易行，可获得与残端定位相似的位置。