肩关节镜下肩袖修补术后深静脉血栓形成1例

姚尧 王业贤 徐瑞娟 陈东阳 徐志宏 史冬泉 秦江辉 蒋青

1南京大学医学院附属鼓楼医院运动医学与成人重建外科（南京 210000）

2南京大学医学院附属鼓楼医院药学部（南京 210000）

肩关节镜术后静脉血栓栓塞症（venous thrombo⁃embolism，VTE）是非常少见的一种并发症。1990年Burkhart等[1]首先报道了肩关节镜术后1例血栓形成以来，国外文献对于肩关节镜术后血栓及相关事件的报道也仅见于一些个案报道以及少数的大样本研究[2-9]。近年来肩关节镜作为一种微创手术技术在国内得到了飞速地发展和普及，但是对于肩关节镜术后静脉血栓栓塞症的形成与预防尚缺少足够的认识。国内针对肩关节镜术后VTE形成的报道也极少[10]。本研究报道1例肩关节镜下肩袖损伤修补术后漂浮血栓形成，为临床血栓预防提供基础。

1 病例分析

1.1 一般资料

男性，63岁，因“摔伤致右肩疼痛、活动受限3月”入院。患者于3月前骑自行车时不慎跌倒，摔伤致右肩疼痛、活动受限，经休息后疼痛减轻，右肩活动受限未见明显好转，查右肩MRI示：（1）右侧肱二头肌腱损伤伴脱位，肩胛下肌腱撕裂；（2）右冈上肌腱变性伴下表面部分撕裂；（3）右肩可疑SLAP损伤（;4）右肩锁关节退变。遂至我院门诊就诊。查体：右肩三角肌萎缩，无方肩畸形，无局部皮肤水肿、淤青、发红。右肩肩峰及肱骨大结节处压痛。右肩关节主被动活动受限，最大外展及上举90°，右上肢Dugas征（-），Jobs征（+），压腹试验（-）。右上肢肢端血运、感觉及运动正常。既往病史有高血压，自服用降压药，血压控制欠稳妥，否认糖尿病、血栓、心脏病史等其他慢性病史。入院诊断：1.右肩袖损伤；2.高血压病。

1.2 手术情况

手术在全麻下进行，麻醉成功后取侧卧位，肩关节常规后入路进入肩峰下间隙探查，见冈上肌关节面撕裂，滑膜面部分连续，给予打开，撕裂口宽约2.5 cm，可见二头肌长头，给予清理肩袖止点，打磨至渗血，在临近关节面处打入2枚Arthrex 4.5 mm双线带线锚钉，再用Arthrex外排钉2枚固定于大结节外侧，桥式固定修复肩袖，检查肩袖组织修复结构良好，表面光滑，肩峰下极增生，有明显的撞击表现，给予肩峰成形治疗。缝合切口，切口注射罗哌卡因止痛。

1.3 术后血栓评估与彩超检查

术后第2日血栓评估，腓肠肌挤压试验（-）。用床旁B超（美国索诺声公司，M-turbo）查双下肢及双上肢彩超，示左侧腘静脉以及左侧肌间静脉血栓形成（图1）。予以依诺肝素 4000 AxaIU 0.4 ml/支，每天2次，治疗期间嘱患者禁止下地。同时用床旁彩超以及D-二聚体每日观察血栓溶解情况。9天后复查左侧腘静脉血栓完全溶解，左侧肌间静脉仍有少量血栓。嘱患者开始下地活动，并在出院时带药拜瑞妥10 mg/天，持续1个月。

术后6周再次行双上肢以及双下肢静脉彩超筛查，结果发现原肌间静脉血栓消失，原腘静脉血栓未复发，其余部位亦未见新发血栓形成。嘱患者加强肩关节活动度以及力量训练，术后3月电话随访患者功能基本恢复。

2 讨论

VTE是骨科大手术后最常见的并发症。然而对于肩关节镜手术围手术期VTE事件的研究，目前仅局限于个案报道以及少数大样本研究。Burkhart[1]在1990年首先报道了肩关节镜术后1例血栓形成。Ku⁃remsky等[8]纳入1908例肩关节镜手术的患者，共确认6例VTE事件，其中深静脉血栓5例，肺栓塞4例。Randelli等[9]回顾性分析了9385例接受肩关节镜手术的患者，结果发现血栓发生率仅为0.06%。上述研究均涉及症状性VTE，对于肩袖损伤术后无症状血栓更是甚少涉及，事实上对于肩关节镜术后无症状血栓可能并不少见。

图1 术后第2天，彩超检查提示左侧腘静脉血栓以及左侧肌间静脉血栓形成。左图超声成像可见左侧腘静脉处高回声。中图超声显示彩色血流信号充盈缺损，提示有血栓形成。右图提示左侧肌间静脉无血流信号，血栓形成。

图2 经治疗后左侧腘静脉血栓消失，左侧肌间静脉血栓变小。左、中图提示经治疗后左侧腘静脉血流信号已经完全恢复。右图示左侧肌间静脉血栓较前显著变小，但仍然有少量血栓残留。

图3 出院后复查时左侧腘静脉以及肌间静脉均未发现血栓。左图为左侧腘静脉血流信号完全充盈血管，提示血栓已经消失，未复发。中、右图提示左侧肌间静脉血栓已经完全溶解，探头加压血管完全闭合，血栓已经消失。

Takahashi等[11]对175例接受肩关节镜手术的患者在术前和术后接受彩超检查，结果发现即时在接受血栓预防的情况下，术后无症状血栓的发生率可达5.7%。本研究中该例血栓为无症状血栓，但是考虑到该血栓位于腘静脉，并且呈漂浮状，如果不能及时发现或者处理，极有可能容易脱落引起肺栓塞，造成严重的危险，因此需要引起高度重视。

由于针对肩关节镜术后血栓大样本的相关研究较少，同时由于血栓发生率极低，目前很难有明确的危险因素。本研究中我们认为危险因素有：①高龄：本病例中患者年龄63岁。年龄增大与炎症、瓣膜关闭不全以及血液高凝存在着显著的相关性。②疼痛：肩关节镜术后疼痛控制不良可以导致患者术后早期卧床时间延长，活动减少，易促使血管内血流淤滞，导致血栓形成。我们的建议是早期应该加强对疼痛的控制，同时建议早期活动避免下肢血栓形成。③血栓预防策略的选择：目前针对肩关节镜围手术期血栓的预防并没有明确的建议，在本研究我们亦并未采取药物预防。对于肩关节镜术后血栓的预防，有文献表明给予抗凝药物预防术后血栓发生率和不抗凝相比较并不会发生显著下降[9]。Randelli等[9]回顾性分析了9385例接受肩关节镜手术的患者，其中33.9%接受了药物抗凝治疗，结果发现抗凝组与未抗凝组比较血栓发生率并无差异。因此对于肩关节镜术后的预防策略目前尚无明确的结论以及指导意见。

对于近端血栓形成后的处理，目前推荐的方法有抗凝治疗、溶栓治疗以及滤器置入等。在本研究中，我们使用了溶栓剂量的依诺肝素治疗血栓，同时采用床旁彩超联合血浆D-二聚体监测动态观察血栓的溶解状况。超声具有无创、廉价、便于重复等优点，尤其在本研究中通过超声的即时成像可以帮助我们观察血栓的溶解情况，有助于我们及时地调整方案，避免了过度治疗。对于肌间静脉血栓的形成，由于其位于小腿远端，文献报道进展率低，尤其是在骨科患者[12，13]，因此我们对腘静脉处血栓溶解后残留的肌间静脉血栓的治疗，采用抗凝治疗且不限制患者下地行走以及功能锻炼活动，减少了不必要的卧床带来的潜在并发症。

总之，肩关节镜术后VTE形成是非常少见的并发症。国内目前尚未见有大样本报道，我们认为随着肩关节镜手术的逐渐普及，需要对肩关节镜术后血栓形成引起足够的重视，并制定相应的预防策略。