术前术中控制性降压对鼻内镜手术老年患者局部脑氧饱和度及术后认知功能的影响

高燕春，侯冠峰，谢言虎，柴小青

(安徽省立医院，合肥230001)

鼻内镜手术(ESS)具有直观、微创等优点，近年越来越多的用于耳鼻喉及神经外科的治疗中。ESS术中需要干净清晰的手术视野，以便将病变组织彻底清除，更好的保护周围正常组织结构。鼻腔血供丰富，极易导致术野出血，加之视野狭小，止血不易，而使手术难度增加，手术时间延长。控制性降压(CH)指在全麻手术期间，在保证重要脏器的氧供情况下，采用降压药物、降压技术等方法，人为将平均动脉血压(MAP)减低至基础血压的70%，降低术野出血量，避免重要器官的缺血缺氧性损害，且终止降压后患者血压可以迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。但老年患者老年患者因自身生理特点，血流动力学及中枢神经系统调节能力下降，容易出现中枢神经系统缺氧[1]。目前关于老年患者ESS术中应用CH对脑组织氧供的影响相关报道较少。2016年5月～2018年2月，我们观察了术前术中行CH的ESS下鼻窦开放术患者局部脑氧饱和度变化，并分析CH对其术后认知功能的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院同期收治的全麻下择期行ESS鼻窦开放术的患者40例，其中男23例、女17例，年龄65～80岁，美国麻醉师协会(ASA)评分均为Ⅰ～Ⅱ级。术前血流动力学平稳，无严重高血压、无心脏疾病、无上呼吸道感染及肺部感染、无贫血、无精神疾病史、BMI<30 kg/m2。排除标准： Hb<100 g/L；存在脑血管畸形病史；脑外伤史；脑梗塞病史；短暂性脑缺血发作病史；控制不佳的高血压病史；对试验药物过敏者；术前简明精神状态量表(MMSE)评分≤23分；患有焦虑症及精神障碍患者。40例患者随机分为观察组和对照组，每组20例，观察组中男13例、女7例，年龄(68.5±2.7)岁；对照组中男10例、女10例，年龄(70.2±3.4)。两组年龄、性别比例等资料具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，与患者签订知情同意书。

1.2 术前术中CH方法 观察组患者于术前10 min静脉泵注尼卡地平 0.2～1 μg/(kg·min)，使平均动脉压(MAP)逐渐下降并维持在55～60 mmHg。对照组为普通全麻组，不实施CH。降压完全后两组均行ESS下鼻窦开放术。术中观察组1(5%)例出现低脑氧饱和度(脑氧饱和度值低于T0基础值的80%且持续时间≥15 s)状态，升高血压后脑氧饱和度很快纠正。

1.3 患者局部脑氧饱和度及术后认知功能观察 观察组患者于诱导后(T0)、开始CH(T1)、CH 20 min(T2)、CH 40 min(T3)、CH 60 min(T4)、停CH 10 min(T5) ，对照组相对应时间分别为诱导后(T0)、术前10 min(T1)、术中10 min(T2)、术中30 min(T3)、术中50 min(T4)、术后10 min(T5)，记录两组血压(HR)、MAP，应用近红外光谱仪(NIRS)[2]连续无创的监测左右局部脑氧饱和度平均值(rScO2)、PETCO2、脑电双频指数(BIS)，并抽取两组动脉血分析并记录两组二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、血红蛋白(Hb)、pH。分别于术前1天、术后1天采用MMSE量表评估两组患者认知功能。观察并记录两组手术时间、术中出血量。

2 结果

不同时刻两组MAP、HR、PETCO2、rScO2、BIS比较见表1。

表1 不同时刻两组MAP、HR、PETCO2、rScO2、BIS比较

注：与对照组比较，*P<0.05；与T0、T1比较，#P<0.05；与同组T0、T1、T2、T3、T4比较，aP<0.05。

不同时刻两组PaCO2、PaO2、Hb、pH比较见表2。不同时刻两组PaCO2、PaO2、Hb、pH比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

观察组、对照组术前1天MMSE评分分别为(29.4±0.5)、(29.1±0.7)分，二者比较,P>0.05；观察组、对照组术后1天MMSE评分分别为(28.8±0.8)、(29.2±0.6)分，二者比较,P>0.05。观察组、对照组术中出血量分别为(31.5±13.1)、(127.5±52.5)mL,手术时间分别为(54.4±18.3)、(88.6±23.5)min,二者比较,P均<0.05。

3 讨论

ESS已成为常规鼻、鼻窦手术。出血是ESS手术最重要的并发症，可延长手术时间，增加眼眶蜂窝织炎、视神经损伤、脑膜炎等[3]手术并发症发生率。因此，减少和控制出血、改善术野是ESS手术成功的关键。

CH可根据术野渗血情况调整血压,方便手术操作，减少术中出血，改善血流动力学的方法[4]。CH有利于血液保护，节约血液资源，改善手术条件，减少并发症等[5]。本研究中亦发现CH组与普通全麻组患者相比，出血量少，手术时间短。金建国等[2]研究发现鼻内镜手术中异丙酚/瑞芬太尼静脉麻醉较七氟醚吸入麻醉在围术期血压控制、苏醒时间、躁动发生率方面更具有优势。为此，本研究采用丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注联合应用尼卡地平来实现控制性降压。

表2 不同时刻两组PaCO2、PaO2、Hb、pH比较

研究[6]表明，老年患者动脉管壁增厚，动脉硬化程度增加，脑血流的自主调节功能下降。另外，老年患者神经系统呈退行性改变，储备功能降低，其适应外界因素改变的能力和反应速度均下降。本研究中调控MAP在55～60 mmHg之间，以保证脑血管的自动调节功能，维持脑血流量相对稳定。

目前学术界对低脑氧饱和度状态并没有明确的界定，通常认为rScO2绝对值低于50%或者较基础值下降20%以上可作为发生神经系统并发症的预警值[7]。吸入氧浓度、PaCO2、血压、血红蛋白浓度、体温、颅骨厚度、骨骼肌、皮肤色素、颅内出血或积气等可影响rScO2[8]。本研究发现，随着MAP的下降，观察组rScO2下降。说明CH可降低rScO2，术中可能出现低脑氧饱和度状态，造成围术期神经功能损害，不利于术中脑保护。

术后认知功能障碍是老年患者常见的中枢神经系统并发症，常表现为精神障碍，焦虑，性格改变，记忆力减退，在大于75岁的老年患者中发生率可高达40%～50%。研究[9]发现，术中rScO2低于60%的持续时间与术后七天认知功能障碍的发生呈正相关；术中监测脑氧饱和度，可降低脑缺氧及术后认知障碍的发生率，缩短PACU停留时间，减少平均住院日。本研究术后随访所有患者均无神经系统并发症发生，术后1天进行MMSE评分，所有患者均未出现认知功能障碍。

综上所述，术前术中行CH的老年鼻内镜手术患者局部脑氧饱和度降低，术中出血量少，手术时间短。