颅内椎动脉与基底动脉血管钙化在CTA上的分布比较

刘奇，朱先进，赵志强，赵宇，金旻，刘洋，杜彬

后循环短暂性缺血发作和卒中占所有短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）和卒中的20%[1-2]。症状性颅内椎动脉（intracranial vertebral artery，IVA）和基底动脉（basilar artery，BA）狭窄是卒中的独立危险因素[3]。近年来，尽管循证医学没有证据表明颅内动脉狭窄支架成形术＋药物治疗在预防卒中复发上优于积极的药物治疗效果[4-5]，但在临床实践中，支架成形术已经成为预防卒中的重要诊疗策略之一，尤其对于症状性后循环动脉狭窄患者，支架成形治疗可能更适于进行介入治疗的随机对照试验研究[6]。但在支架成形治疗临床实践中以及文献报道中发现，虽然IVA与BA同属颅内动脉，但两者无论手术并发症还是支架成形术后再狭窄都存在差异[7-8]。因此，有必要进一步探讨两者的各自特点。

血管钙化是动脉硬化的标志，是卒中风险增高的指标，同时，也是血管成形和（或）支架置入治疗时考虑的要素之一。以往文献报道，血管钙化在IVA和BA的分布存在差异[9]，但缺乏更细致的与血管成形和（或）支架置入治疗有关的特点研究。尽管有新的、更安全的应用磁共振检测颅内血管钙化的方法正在研究[10]，但目前计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）依然是广泛用作检测血管钙化的参考标准。因此，本研究使用CTA研究血管钙化在IVA和BA的分布特点，以期对制定血管成形和（或）支架置入治疗方案提供有帮助的信息。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 连续纳入2014年2月-2017年10月住院的患者。纳入标准：①在我院接受头颈部CTA检查，CTA能完整反映IVA和BA；②至少具有1个动脉粥样硬化危险因素；③不限定是否有前、后循环症状；④不限定是否有颈动脉系统、椎基底动脉系统、锁骨下动脉狭窄或闭塞。排除标准：①IVA直接延续小脑后下动脉者；②外院所进行的CTA检查；③后循环颅内动脉支架成形治疗后复查的CTA；④年龄在18岁以下。

1.2 方法

1.2.1 CTA观察方法 仪器采用GE（HD750，美国）螺旋计算机断层扫描（computed tomography，CT）。患者取仰卧位头先进扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流280 mA，旋转速度0.6秒/圈，螺距0.984∶1，探测器0.625 mm×128 mm，以螺旋扫描方式自颅顶至主动脉弓水平扫描，窗宽／窗位为300/50。采用高压双筒注射器，患者肘正中静脉预留20G套管针。增强扫描使用碘氟醇320 mgI/ml，总量为体重（kg）×0.9，注射速度为体重（kg）×0.9／13 ml/s，随后以相同速度注射生理盐水20～30 ml。所有检查均采用触发扫描，监测平面位于颈总动脉层面（C5、C6椎体水平），感兴趣区置入颈总动脉中央。阈值设定为120 HU，系统触发后自动启动扫描。

1.2.2 图像分析 扫描后的数据传输至stnd/ 0.625工作站进行后处理。横断面图像层厚为0.625 mm，重建层厚为0.625 mm。后处理重建方法包括容积显示（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多层面重建法（multi-plane reformation，MPR）等。专业医师基于原始图像及各种后处理图像进行综合分析，评价血管钙化情况。

1.2.3 血管及血管钙化观察方法 观察对象为IVA和BA。各段血管划分采用以下方法：①BA：自双侧颅内椎动脉汇合点为起点，发出双侧大脑后动脉为终点。有胚胎大脑后动脉时，则以BA末端为终点。②IVA：以椎动脉进入枕大孔平面为起点，双侧IVA汇合点为终点。③IVA和BA的近段、远段划分：IVA和BA各血管的CTA原始图像的总扫描层数之一半定为远、近段分界点。近枕骨大孔侧为近段，靠近BA为远段。血管钙化定义为依附于血管壁的高密度影，呈点状或条片状分布，CT≥90 HU。

1.2.4 观察指标 比较血管钙化患者和无血管钙化患者之间一般状况和动脉粥样硬化危险因素的差异；观察血管钙化在IVA和BA的分布以及在各血管近、远段的分布情况。

1.3 统计学处理 所有数据均采用SPSS 13.0软件包进行处理，计量资料符合正态分布，以（P=0.000），但左侧、右侧IVA之间血管钙化差异无统计学意义。左侧、右侧IVA和总体IVA血管钙化在近段发生率均显著高于远段（P=0.000）。1例CTA原始图像显示IVA的血管钙化与BA的相延续（图1）。表示，组间比较采用t检验，计数资料采用频数、百分比表示，使用χ2检验或Fisher精确检验比较血管钙化组与无钙化组基线资料的差异，使用配对χ2检验比较IVA与BA、IVA近段与远段、IVA左侧与右侧存在钙化的差异。以上统计均采用双侧检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本研究共收集患者93例，其中男64例，女29例，年龄25～91岁，平均（62.8±12.9）岁。全部病例及有、无血管钙化患者的临床资料和动脉粥样硬化危险因素情况见表1。血管钙化患者的平均年龄明显高于无血管钙化患者（P=0.002），而高血压、糖尿病和脂代谢紊乱只表现出趋势，差异无统计学意义。

在全部病例中，31例（33.3%）发现IVA血管钙化，其中5例（5.4%）还同时发现有BA血管钙化。双侧IVA均有血管钙化者14例。未见BA单独（不合并IVA血管钙化）发生血管钙化。

31例血管钙化在各血管及其近段、远段的分布情况见表2。统计学检验结果显示，IVA与BA血管钙化的发生率差异有统计学意义（P=0.003），左侧、右侧IVA血管钙化均显著高于BA（均

表1 全部病例临床资料及有无钙化患者动脉粥样硬化危险因素比较

3 讨论

根据安德森的假设，脉管系统中的基质囊泡似乎与骨骼组织的基质囊泡类似。血管平滑肌细胞（vascular smooth muscle cells，VSMC）产生基质囊泡，如同骨基质囊泡一样。VSMC通过其他因素的调节，也可能像成骨细胞一样导致原发性骨化或退化[11-12]。

据文献报道，许多危险因素与冠状动脉钙化有关，包括年龄、脂代谢紊乱、高三酰甘油、低的高密度脂蛋白、高血压、糖尿病、吸烟和肥胖[13-15]。研究表明，20岁以下的患者没有发现钙化现象，血管钙化随着年龄增长而发生率增加，在80岁以上的患者中，颅内动脉钙化发生率高达98%。同时，高血压、糖尿病和脂代谢紊乱也存在显著差异[9，15]。在本次研究中，血管钙化患者的平均年龄显著高于无血管钙化患者，而高血压、糖尿病和脂代谢紊乱差异虽然无统计学意义，但有发病率较高的趋势。

在颅内动脉中，IVA是仅次于颈内动脉虹吸段的第二常见部位[9]。一项包括3648例患者的研究发现，单侧或双侧IVA血管钙化率为3.4%[15]。另一项包括490例中国患者的研究发现，IVA钙化发生率达20%[9]。而Slaven Pikija等[16]报道了在包括245例卒中患者的研究中，左、右侧IVA血管钙化的发生率分别高达75.9%、63.3%。对于基底动脉，Xiang Yan Chen等[9]报道了490例TIA和卒中（包括缺血性和出血性）患者，血管钙化的发生率为5%。但在卒中患者中，Slaven Pikija等[16]报道血管钙化发生率可高达17.1%。

本次研究有关危险因素、血管钙化的总体分布特点与文献报道结果一致[9，15-16]。但具体数值有差异，这可能与不同研究所选择的研究对象差异、本组病例数量偏少等因素有关。

血管钙化是动脉粥样硬化斑块负荷的一个标志，也是动脉顺应性丧失的主要原因[17-18]。结合本研究结果可以认为，IVA和BA近段，尤其是IVA近段，是血管钙化的好发部位。病变部位可能会因钙化的存在导致管壁较硬及局部血管的顺应性降低，球囊扩张病变时出现无法扩开狭窄或血管破裂的可能性。在制定手术方案时，要充分考虑IVA和BA这些特点，并给予高度重视。欲行IVA血管成形和（或）支架置入时，首先应考虑年龄，年龄大者，血管钙化的可能性大。其次是病变靠近枕骨大孔时，要充分考虑狭窄部位是否有钙化和斑块的硬度，使用什么类型的球囊和（或）支架，不同成形方法，不同类型支架的再狭窄率。欲行BA近段狭窄血管成形和（或）支架置入时，要考虑病变是否与IVA远段病变相延续，选择哪一侧椎动脉作介入入路，支架覆盖范围等因素。

本研究还存在一些局限性。第一，研究是对特定人群的头颈部CTA进行的，入选患者可能存在一定偏倚，即研究对象并不能代表一般人群。第二，没有进一步对于IVA和BA的血管钙化负荷量进行定量的对比分析。第三，血管分段，以划分成近、中、远三段更精确合理，但在寻找分段定位的参照物上受检查手段的限制，确定了以扫描层数的中间值作为分界点，结果的精细程度还显不足。

总之，IVA和BA血管钙化灶分布具有明显差异，在病变的处理上应区别对待。本研究结果为精准制定IVA和BA狭窄支架成形术方案，提高手术的成功率和安全性提供了一定的参考和依据。

表2 31例血管钙化在IVA和BA的近段、远段分布情况

图1 CT血管成像评估颅内椎-基底动脉血管钙化

【点睛】颅内椎动脉较基底动脉更容易出现钙化，对预判后循环颅内动脉狭窄的介入治疗风险具有指导意义。