桡动脉入路全脑血管造影的影响因素研究

苏伟，吴艳，李伟，任春晖，黄弢，耿晓坤

桡动脉入路冠状血管造影在心脏介入领域普遍应用，已成为冠脉造影的首选途径，但桡动脉入路的脑血管造影目前开展的不多，究其原因主要是由于脑血管较冠状动脉解剖复杂，弓上血管变异及迂曲较多，普通的单弯导管无法完成，常需要使用复合弯导管成攀后进行超选。本文旨在对桡动脉入路全脑血管造影的患者进行相关因素分析，寻找影响手术难度的相关因素，为更好评估此类手术难度和风险提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 一般资料 连续登记2014年1-12月在首都医科大学附属北京潞河医院神经内科桡动脉入路全脑血管造影的患者。入组标准：①明确缺血性脑血管病史；②经血管超声、经颅多普勒超声、计算机断层扫描血管成像、磁共振成像等无创影像学检查，初步诊断为颅内、外动脉可疑狭窄或闭塞者；③术前Allen试验阳性。排除标准：①已知右侧锁骨下动脉以远闭塞性病变；②右侧桡动脉无搏动；③疑似或确诊雷诺综合征的患者；④右侧桡动脉已作为旁路移植手术或用作透析造瘘的患者；⑤桡动脉纤细穿刺困难；⑥对含碘造影剂过敏的患者。

收集患者一般人口学资料、血管危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症），通过弓上造影明确患者主动脉弓分型及弓上血管变异情况，记录操作时间、成攀情况及并发症。操作时间从使用Simmons造影导管开始计算至手术结束，操作时间＞2 h归为手术困难组，操作时间≤2 h归为对照组。

主动脉弓Myla分型：以主动脉弓顶至头臂干开口的垂直距离（a）与左颈动脉宽度（b）比值为参考。a/b＜1为Ⅰ型主动脉弓，1≤a/b＜2为Ⅱ型主动脉弓，a/b≥2为Ⅲ型主动脉弓（图1）。

1.2 手术方法 经右侧桡动脉穿刺成功后，置入6F动脉鞘，5F猪尾导管在0.035 inch超滑导丝的引导下至升主动脉内，行主动脉弓造影。选择Simmons造影导管，在透视下沿导丝将导管置于降主动脉或升主动脉内，旋转推拉Simmons造影导管成攀，在导丝辅助下选择弓上目标血管，完成双侧椎动脉、双侧锁骨下动脉及双侧颈总动脉的选择性造影。造影完成后，在导丝辅助下Simmons造影导管解攀后撤出体位。即刻拔除桡动脉鞘，桡动脉止血器加压固定8 h，观察穿刺部位止血情况及手部颜色温度变化。

1.3 统计学处理 数据分析使用SPSS 25.0软件。计量资料进行正态性检验，符合正态性分布，采用表示，两组间比较采用独立样本t检验，计数资料用百分数表示，组间比较用χ2检验，最小理论值＜1，采用Fisher’精确概率。多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 主动脉弓Myla分型

2 结果

2.1 一般资料 研究共纳入293例经桡动脉行全脑血管造影的患者，其中男212例，女81例，平均年龄（63.3±9.8）岁。依据操作时间分为手术困难组59例，对照组234例。

2.2 影响手术难度的相关因素分析 比较手术困难组和对照组结果显示，手术困难组年龄、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟史比例高于对照组，比较差异有统计学意义；在技术方面，手术困难组中升主动脉成攀、成攀失败、导管打折的比例均高于对照组，比较差异有统计学意义；从并发症来看，手术困难组心律失常发生率高于对照组，比较差异有统计学意义，而栓塞事件和严重致残及死亡率两组比较差异无统计学意义（表1）。多因素Logistic回归分析发现Ⅲ型主动脉弓（比值比9.93，95%可信区间6.63～14.86，P＜0.01）是影响经桡动脉全脑血管造影手术难度的独立危险因素。

3 讨论

在1989年Lucien Carnpeau首次报道桡动脉入路冠状动脉造影术后，研究发现桡动脉途径可用于多种造影及介入治疗，且该方法并发症少，能明显改善患者的舒适程度并促进较早活动等，目前已成为冠脉造影的常规方法[1-5]。但直到1997年，才由Nagayoshi第一次报道桡动脉入路脑血管造影的可行性及安全性[6-9]。

本研究共纳入293例患者，其中59例操作时间超过2 h，平均年龄（74.2±8.2）岁，较对照组偏大，且手术困难组既往糖尿病、高血压、高脂血症及吸烟史的病程较长，这可能是造成血管扭曲严重，从而导致手术困难的原因。在不同主动弓分型上，Ⅲ型主动脉弓患者56例（占94.9%）是导致手术困难的主要原因。进一步从技术方面分析，手术难度取决于Simmons造影导管在主动脉弓内成攀情况。Simmons造影导管成攀技术大致分为降主动脉成攀技术和升主动脉成攀技术，前者是通过导丝引导导管至降主动脉弓起始端，撤回导丝至导管第二个弯曲处，推送并轻柔旋转导管，使导管弯曲成攀；后者则是通过导丝引导将导管置升主动脉内，到达主动脉瓣，导丝抵住主动脉瓣折返回主动脉弓，缓慢推送造影导管沿导丝在升主动脉内直接成攀。本组中有3例采用了升主动脉成攀技术，均在术中出现无症状心律失常。对比两种成攀技术，降主动脉成攀相对较为安全，尤其是对于老年或存在心律失常的患者，可避免损伤主动脉瓣或引发心律失常。对于迂曲、扩张的主动脉弓，Simmons造影导管或泥鳅导丝难到达降主动脉内时，可应用猪尾导管加长交换导丝技术协助把导丝导管送入降主动脉内成攀，缺点是操作复杂，技术要求较高。

Simmons造影导管是复合弯曲导管，在应用时需要配合导丝使用，在进管、超选血管及撤出体外时，都需要在透视下、导丝辅助下操作，在没有导丝的情况下使用蛮力过度扭转导管，可出现导管打折或纽结。本次研究中有3例患者使用过程中发生造影导管的打折或纽结，一旦发生需在导丝辅助下耐心松解，不可强行撤出体外。Simmons造影导管在操作中要轻柔，成攀后头端的控制与单弯导管操作相反。

通过桡动脉除了造影之外，还有一些学者在尝试桡动脉入路介入治疗。有报道在主动脉弓上左侧颈动脉与无名动脉共干的解剖变异，经股动脉途径支架成形术操作困难，而经桡动脉途径相对容易[10]。经桡动脉成功行右侧椎动脉开口支架及颅内血管病变（血管成形术、颅内动脉瘤、脑动静脉畸形栓塞）治疗病例也有报道[11-13]。

表1 手术困难组与对照组的一般资料、血管危险因素、主动脉弓分型、成攀方式及并发症比较

本研究发现年龄、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟史是影响患者手术难度的相关因素，Ⅲ型主动脉弓是其独立危险因素。本研究是回顾性病例对照研究，仍需进一步的前瞻性队列研究印证结果。

【点睛】主动脉弓解剖形态是手术成功的重要因素，充分的术前评估能增加手术成功率并降低并发症。