LVIS支架在颅内动脉瘤治疗中的安全性及有效性的单中心观察性研究

张荣举，王君，邸海，皮成慧，杜志华，刘新峰，曹向宇，田成林，于生元

血管内弹簧圈栓塞是治疗颅内动脉瘤的主要方式之一[1]，但很多动脉瘤其瘤颈大小、位置及形态并不适合单纯弹簧圈栓塞[2]，且常规单纯弹簧圈栓塞的复发率仍高[3]。随着材料技术迅猛发展和介入技术的改进，目前对于一些宽颈动脉瘤、夹层动脉瘤和巨大动脉瘤，采用支架及球囊辅助弹簧圈栓塞动脉瘤已经被普遍接受[4]。近年来血流导向装置治疗颅内动脉瘤趋势明显，其优点是无需多枚弹簧圈的瘤内致密填塞，为传统方法不能治疗的动脉瘤提供了治疗的可能，但其适应证有一定的局限性，在破裂动脉瘤和后循环动脉瘤中的应用尚需谨慎，且存在不确定的并发症[5]。

1 研究对象与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年7月-2017年7月中国人民解放军总医院神经内科收治的71例应用LVIS支架辅助治疗的颅内动脉瘤患者，其中男25例，女46例；年龄27～81岁，平均（54.5±4.78）岁。71例患者动脉瘤71个，其中破裂动脉瘤20个（28.2%），未破裂动脉瘤51个（71.8%）。患者无临床症状偶然查体发现颅内动脉瘤35个，因头痛头晕发现颅内动脉瘤16个。入院时Hunt-Hess分级0级51个，Ⅰ级5个，Ⅱ级级9个，Ⅲ级5个，Ⅳ级1个。患者均行颅脑计算机断层扫描（computed tomography，CT）、计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）以及全脑数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查。按照动脉瘤是否破裂分为破裂组与非破裂组，其中破裂组动脉瘤20个，前交通动脉瘤7个，后交通动脉宽颈动脉瘤8个，基底动脉末端动脉瘤2个，夹层动脉瘤3个；破裂组动脉瘤51个，其中前交通动脉瘤12个，后交通动脉瘤14个，基底动脉顶端动脉瘤4个，夹层动脉瘤7个，A1段动脉瘤3个，M1段动脉瘤4个，大脑中动脉分叉部动脉瘤4个，A3段动脉瘤3个。按动脉瘤直径大小分类：＜5 mm的动脉瘤32个，5～10 mm的动脉瘤27个，11～20 mm的动脉瘤6个，＞20 mm的动脉瘤6个。

1.2 治疗方法 所有患者均在全身麻醉下行血管内介入治疗。未破裂动脉瘤患者术前服用硫酸氢氯吡格雷片（75 mg/d）、阿司匹林（100 mg/d）双联抗血小板至少3 d，破裂动脉瘤患者术前未给予抗血小板药物。术中支架打开时给予替罗非班注射液（0.1 ml/kg）静脉推注（3 min内团注），同时给予4～6 ml/h静脉泵入并逐步减量，术后与双联抗血小板药物交替应用48 h后停用，术中静脉推注肝素抗凝（40 U/kg，超1 h的追加半数剂量），控制患者活化凝血时间为150～200 s。常规股动脉穿刺置6F或8F动脉鞘，6F或8F导引导管（血管迂曲过度患者，使用6F Navien中间导管），行三维DSA成像，选取工作角度并测量动脉瘤瘤体、瘤颈及载瘤动脉宽度，以选择合适的弹簧圈和支架，应用Traxcess 14（MicroVention，USA）、Synchro 14（Stryker，USA）微导丝，Headway 17、Headway 21（MicroVention，USA）微导管，Echelon-10（EV3，USA）栓塞微导管。微导丝导引下先将支架微导管（Headway）送入载瘤动脉远端，再将微导管送入动脉瘤腔内，根据载瘤动脉宽度、瘤颈及瘤体大小综合分析，分别采用“压缩支架”、“灯笼”技术，或平直缓慢释放支架覆盖部分、大部分或全部动脉瘤颈，选用合适弹簧圈成篮、填塞、收尾。术后常规行Vaso CT检查判断支架的贴壁性及支架在血管内的展开情况。术后给予破裂组动脉瘤硫酸氢氯吡格雷片（75 mg/d）、阿司匹林（100 mg/d）双联抗血小板治疗两个月，给予未破裂组双联抗血小板3个月，再单独服用阿司匹林（100 mg/d）1年。

1.3 LVIS支架的选择 采用LVIS D版（MicroVention，USA），载瘤动脉直径≤2.5 mm采用LVIS Jr支架，2.5 mm＜载瘤动脉直径≤3.5 mm选择3.5 mm支架，3.5 mm＜载瘤动脉直径≤4.5 mm选择4.5 mm支架，4.5 mm＜载瘤动脉直径≤5.5 mm选择5.5 mm支架。支架导管采用配套的Headway 21或Headway 17微导管。

2 结果

所有患者动脉瘤栓塞操作均成功完成，颅内血管共置入72枚LVIS支架，术中血栓形成4例（5.6%），支架打开不全4例（5.6%）。根据改良Raymond分级对动脉瘤栓塞程度进行评价。71例颅内动脉瘤患者中，前循环动脉瘤56个（78.9%），后循环动脉瘤15个（21.1%），栓塞后即刻改良Raymond分级：1级39个，2级13个，3a级11个，3b级8个，1级栓塞率54.9%；破裂动脉瘤1级栓塞14个，1级栓塞率70%，未破裂动脉瘤1级栓塞25个，1级栓塞率49%；前循环动脉瘤1级栓塞33个，1级栓塞率58.9%，后循环动脉瘤1级栓塞6个，1级栓塞率40%。

半年后DSA复查29例（40.8%），其中改良Raymond分级改善7个，占所有2级、3级动脉瘤（32个）的40.6%（3b级→1级4个，3a级→1级1个，2级→1级2个），变差2例（2级→3a级1个，2级→3b级1个）。

在本组病例中，术中发生血栓事件共4例，占5.6%，经术中应用盐酸替罗非班注射液全部实现再通；术中支架置入后载瘤动脉闭塞1例，经再次支架置入后再通；在本组病例中术中支架展开不良4例；在所有复查造影的病例中发现载瘤动脉狭窄2例（图1）。

3 讨论

图1 2例典型病例的数字减影血管造影

颅内动脉瘤按破裂与否可分为破裂动脉瘤和未破裂动脉瘤。治疗动脉瘤的方法主要有开颅手术和血管内栓塞治疗，而两种术式各有优缺点。近年来，随着介入诊治技术的发展和介入材料的更新，微创血管内治疗已经在颅内动脉瘤的治疗方法中占据越来越高的比例，因创伤小、风险相对较小，得到了越来越多患者的选择[6]。但宽颈、夹层及巨大动脉瘤仍让神经介入医生感到棘手。2002年以来首次将颅内自膨支架用于颅内动脉瘤的治疗[7]，支架辅助动脉瘤栓塞已经成为颅内动脉瘤一种安全有效的治疗方式。最早的颅内自膨支架Neuroform是激光雕刻的开环设计，之后出现了激光雕刻的闭环设计支架Enterprise和Solitaire支架，也出现了连续编织的Leo支架[8]。有了支架网孔结构对动脉瘤颈的覆盖及支撑，使得瘤腔内的弹簧圈被限制凸入载瘤动脉，既保证载瘤动脉通畅，又使动脉瘤栓塞致密。动脉瘤腔内血流动力学因使用支架后发生改变，瘤腔内血栓更容易形成，同时支架自身的支撑力给载瘤动脉与动脉瘤之间的血流角度带来了变化，从血流动力学方面可以有效地防止动脉瘤的复发，促进瘤颈的愈合。虽然颅内支架已经经过数代的进化演变，但对于这些支架的安全性及有效性的长期研究数据目前依然不足。

LVIS及LVISJr支架是2014年批准上市的应用于颅内动脉瘤支架辅助栓塞治疗的第三代闭环式支架，是一种自膨式镍钛材质支架，美国Microvention公司生产，由复合式单根金属丝编织闭环设计，具有激光雕刻闭环系统使用方便及激光雕刻开环系统良好的贴壁性特点，可以更好地贴壁，适应血管的弯曲。此款支架为单根金属丝编织的可滑动网状结构，网孔直径1 mm，可以实现良好的通过性。本组病例所有支架均顺利到位，展现了本款支架良好的输送性能。末端的标记不透射线，还有螺旋丝2根，实现支架的整体可视，便于判断术中支架的展开情况。在本中心，所有支架辅助动脉瘤栓塞术后均行Vaso CT检查，可以更加清楚地显示支架的展开及贴壁情况。而且LVIS Jr支架可经较细的0.017 inch直径的微导管输送，便于到达大脑中动脉分叉部及大脑前动脉A3段等位置。此款支架最大的优点是较高的金属覆盖率，可达20%～23%，较前两代支架有了明显的提高，即便LVIS Jr支架金属覆盖率亦可达到17%左右。较高的金属覆盖率可以促进动脉瘤颈的愈合，动脉瘤腔内血栓的形成。即使栓塞术后即刻造影并没有致密填塞，在术后复查的病例中，大部分患者的动脉瘤分级可得到改善。David Fiorella等[9]报道在术后即刻造影改良Raymond分级1级栓塞率仅为17%，而半年后复查血管造影1级栓塞率可达到75%；而Young Dae Cho等[10]报道在半年后复查血管造影时1级栓塞率可达到92.6%；据Jun Wang等[11]报道，南卡罗莱纳州医院术后即刻造影改良Raymond分级1级栓塞率为47.9%，而复查血管造影1级栓塞率可达到81.7%。在本组病例中栓塞完即刻血管造影改良Raymond分级1级栓塞率为54.9%（39/71）其中前循环动脉瘤58.9%，后循环40%，但是在术后半年复查血管造影的病例中，仍有40.6%的病例改良Raymond分级得到改善，较前两代支架明显升高。而级别变差者仅占6.8%（2/29）。在本组病例后循环动脉瘤的1级栓塞率较低，只有40.0%，在本组病例中后循环动脉瘤15个，其中夹层动脉瘤12个，而病变血管多累及小脑后下动脉及脊髓前动脉，故术中即刻完成致密栓塞较为困难。较高的金属覆盖率亦可引起载瘤动脉的狭窄，在本组复查病例中，载瘤动脉再狭窄占6.8%（2/29），较前颅内支架升高（4.7%）[11]，可能与此款支架的高金属覆盖率有关。

本研究中，术中发生血栓事件共4例占5.6%，而据Young Dae Cho及M Möhlenbruch等[10，12]报道，在应用LVIS支架时观察到的血栓事件分别为9%和7.4%。LVIS支架具有较高的金属覆盖率，在支架的置入及释放过程中可以引起血管内皮的损伤，启动凝血酶原系统，血小板聚集于内皮细胞表面与暴露的胶原蛋白相结合，导致一系列的反应致血栓形成，本研究术中给予替罗非班治疗，均成功实现血管再通，术后无并发症产生。

本研究术中出现支架展开不良4例，占5.6%，其中1例术中受弹簧圈挤压致支架展开不良，载瘤动脉闭塞，经支架内再次置入1枚Solitarire 6/20 mm支架（EV3，USA）后血管再通，改良脑梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分级3级。进一步分析载瘤动脉特点，发现3例血管扭曲角度大，而其中3例合并近端狭窄。考虑可能与此款支架的编织型设计有关，故LVIS支架在大角度扭曲合并狭窄的血管中应用需要进一步研究。

综上所述，LVIS支架在颅内支架辅助动脉栓塞术中的应用是安全有效的，但术中血栓事件及术后载瘤动脉再狭窄亦应引起重视。本研究病例数较少，为观察性研究，随访时间较短，仍需进一步观察其长期有效性和安全性。在今后的研究中希望能采用随机对照的方法研究LVIS支架的安全性和有效性。

【点睛】本研究真实、详细、客观地描述了LVIS支架在动脉瘤辅助栓塞术中应用的安全性及有效性。