颈动脉支架成形术围手术期血流动力学损害的相关危险因素研究

李薇

随着我国进入老龄化社会，脑血管病已成为危害中老年身体健康和生命的主要疾病。据统计，目前中国每年新发卒中患者200万，其中缺血性脑血管病占70%～80%，是卒中的主要类型。有研究表明颈动脉粥样硬化性狭窄或闭塞是缺血性脑血管病的重要独立危险因素[1]。近年来随着介入器械与技术的不断进步，颈动脉支架成形术（carotid angioplasty and stenting，CAS）在临床上应用越来越广泛[2-3]。

CAS作为一种广泛应用的手术方式，其并发症也受到重视。其中CAS引起颈动脉窦反射，进而继发血流动力学损害是最常见的围手术期并发症。本研究通过对CAS患者术前术后血流动力学变化的观察，分析其相关的危险因素，识别出高危人群，制定适当的治疗措施，减少不良预后。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 研究对象为2013年1月-2017年1月在北京市垂杨柳医院神经内科住院，诊断为颈动脉粥样硬化性狭窄的缺血性脑血管病，且行CAS的患者共86例。纳入标准：①颈内动脉狭窄程度≥50%（有症状）或≥70%（无症状），狭窄率计算方法参照北美症状性颈动脉狭窄动脉内膜切除术试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）标准[4]；②颈动脉解剖适合行CAS；③患者及其家属同意行CAS，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前常规检查心电图、血常规、凝血功能、血生化。完善经颅多普勒颈部超声、颅脑计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像、颈部CT血管造影或磁共振血管造影以及全脑血管数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等影像学检查。

结合超声回声强度将血管狭窄斑块分为钙化性斑块和非钙化性斑块。CAS术前3～5 d常规使用阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d），如果手术当天开始用药，则给予负荷剂量氯吡格雷（300 mg）。

1.2.2 CAS 所有患者均为股动脉路径入路，穿刺点局部麻醉。置入8F股动脉鞘，经静脉给予3000～4000 U肝素全身肝素化，手术每延长1 h，追加1000 U肝素，术中监测血压、心率、呼吸、脉氧。先行主动脉弓、颈动脉和脑血管造影，了解全脑血管以及颈动脉狭窄情况。指引导管到位后在路径图下释放远端保护装置，远端保护下沿微导丝送上球囊行预扩或直接支架置入，视残余狭窄情况给予球囊后扩张，支架置入后复查全脑DSA。如存在双侧颈动脉狭窄，先处理责任病灶侧，3～4周后处理对侧。根据狭窄程度及病变长度选择不同型号球囊预扩，以能覆盖病变全长为宜。球囊扩张后置入直径7～10 mm、长度30～40 mm的颈动脉专用自膨胀支架，支架完全覆盖病变，两端长出病变区域5 mm左右。使用的支架为Wallstent闭环支架（美国Boston Scientific公司）、Protégé开环支架（美国EV3公司）。残余狭窄≥30%，则使用比预扩球囊直径大0.5～1.0 mm的球囊进行后扩。CAS成功标准：支架成功释放且残余狭窄＜30%[5]。术后常规给予心电、血压监测至少24 h，维持患者血压心率在正常范围。术后给予常规阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg双联抗血小板治疗3～6个月，此后长期单药抗血小板治疗。

1.2.3 围手术期监测 术中及术后如出现心率＜60次／分，给予阿托品0.5 mg静推，如出现收缩压＜90 mm Hg和（或）平均动脉压＜50 mm Hg，给予补液扩容和（或）多巴胺升压治疗。根据患者术中术后的血压心率状况，将其分为无血流动力学损害组、血流动力学损害组。监测标准为收缩压＜90 mmHg或者平均动脉压＜50 mmHg，心率＜60次/分，为血流动力学损害组，持续时间＜6 h为一过性损害组，持续时间超过6 h则为持续性损害组。血流动力学损害持续时间以无药物干预情况下血压心率均回升至上述标准以上为准。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0软件包进行数据分析。计量资料采用（表示。组间比较采用单因素相关分析和Logistic多因素回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

86例行CAS患者中，男65例（75.6%），女性21例（24.4%），年龄47～85岁，平均（68.1±10.3）岁。86例患者有93处病变，共置入91枚支架，其中双侧颈动脉狭窄患者7例（8.1%），均采取分期治疗。5例症状性狭窄首选治疗症状相关侧，4周后治疗对侧。2例无症状狭窄仅治疗狭窄严重侧。CAS成功率为100%，均使用远端血栓保护装置。入组病例中高龄（≥75岁）39例（45.3%），症状性颈动脉狭窄51例（59.3%），高血压58例（67.4%），糖尿病39例（45.3%），冠状动脉粥样硬化性心脏病17例（19.8%），吸烟48例（55.8%）；重度狭窄55例（64.0%），狭窄部位距分叉部≤10 mm 63例（73.3%）；双侧颈动脉狭窄7例（8.1%）；术中球囊预扩张64例（74.4%），球囊后扩张16例（18.6%）；采用开环支架20枚（22.0%），闭环支架71枚（78.0%）；发生血流动力学损害者42例（48.8%），其中一过性血流动力学损害者10例（11.6%），持续性血流动力学损害者32例（37.2%）。42例患者在球囊扩张时均出现心动过缓、血压降低，其中10例患者在抽吸球囊后嘱患者咳嗽数次刺激交感神经后心率恢复至60次/分以上，32例给予阿托品（0.5～1 mg）后心率缓慢恢复。未出现心跳骤停者，无使用临时起搏器患者。42例患者均出现低血压状态，给予静脉推注多巴胺12.5 mg，使收缩压维持在90～120 mmHg，10例患者在术后6 h内血压恢复正常，32例患者低血压持续超过6 h，需静脉泵入多巴胺1～5 μg/（kg·min）维持收缩压，其中29例患者24～72 h逐渐减量停药，3例患者低血压持续1周，其中2例顽固低血压患者术后出现轻偏瘫，给予补液扩容升压等治疗1周后均症状消失。临床基线资料及颈动脉支架手术情况见表1。

单因素分析显示，高龄（≥75岁）（χ2=4.076，P=0.040）、颈内动脉重度狭窄（70%～99%）（χ2=5.010，P=0.029）、钙化斑块（χ2=4.432，P=0.035）、狭窄距分叉处距离≤10 mm（χ2=9.704，P=0.002）、球囊后扩张（χ2=6.635，P=0.025）是发生血流动力学损害的相关因素。Logistic回归分析显示，狭窄距分叉处距离≤10 mm[比值比（odds ratio，OR）2.487，95%可信区间（confidence interval，CI）1.129～3.479，P=0.021]、重度狭窄（OR1.650，95%CI1.142～4.156，P=0.035）、球囊后扩张（OR2.628，95%CI1.763～4.508，P=0.019）是血流动力学损害的独立危险因素。

3 讨论

CAS近年已成为治疗颈动脉狭窄的有效手段，因其创伤小、恢复快、安全性高逐渐被越来越多地应用于临床，其围手术期并发症有血流动力学损害、栓子脱落远端血管栓塞、支架内血栓形成、血管痉挛、高灌注综合征等。其中CAS继发颈动脉窦反应引起血流动力学损害是最常见的并发症，表现为低血压及心率减慢，可导致围手术期神经系统及全身多系统的损害，增加围术期不良事件发生的风险。既往文献报道血压发生率为5%～76%，心动过缓发生率为14%～28%，总发生率为42%～84%[6-9]。本研究发生血流动力学损害者42例（48.8%），其中一过性血流动力学损害者10例（11.6%），持续性血流动力学损害者32例（37.2%）。各研究血流动力学损害发生率差异较大主要与每个研究定义的标准不同有关，本研究血流动力学损害的发生率也符合上述范围。

表1 全部患者临床基线资料与颈动脉支架情况单因素分析

颈动脉窦多位于颈内动脉起始处或颈动脉分叉处，颈动脉窦外壁富含弹性纤维和特殊的神经感受器，是人体压力感受系统之一，主要感受颈动脉血管扩张的刺激。球囊扩张和支架置入时的机械扩张以及牵拉内膜及斑块，压迫和刺激颈动脉窦压力感受器，导致副交感神经兴奋性增高，作用于窦房结和房室结而使心率减慢甚至心室停搏[10]。压力感受器神经冲动通过网状脊髓束和孤束脊髓束作用于胸髓侧角的交感神经中枢，抑制交感神经纤维，使血管张力降低和血管扩张而降低血压，这些因素共同作用可导致血流动力学损伤，这也解释了靠近颈动脉窦部位狭窄的患者更易出现围手术期血流动力学损伤。

一些研究表明颈动脉重度狭窄、患者高龄、双侧同时置入颈动脉支架与血流动力学损伤有关[11-13]。狭窄越重越易出现血流动力学损害，这可能与狭窄程度越重，则术前术后狭窄改善程度越大、血管内膜的位移也越严重、对颈动脉窦的刺激也越大有关[14]。高龄患者血管和心肌细胞老化，传导系统变性，窦房结内起搏细胞明显减少，容易出现窦性心动过缓或室性心律不齐，同时心脏储量降低，心排血量和心脏指数下降，导致循环系统代偿能力下降，可能更易发生血流动力学紊乱。

有学者报道双侧同期进行CAS，虽然可以节省费用、减少住院时间，但由于双侧颈动脉窦同时受到刺激，发生严重血流动力学紊乱风险高，甚至可能出现心跳骤停危险[15-16]，故本次研究中双侧颈动脉狭窄的患者均采取分次治疗以降低风险。但也有部分学者尝试进行同期双侧CAS而取得比较满意的效果[17]。

此外，术中选择适当的球囊扩张也非常重要，球囊扩张时应遵循小球囊循序多次扩张的原则，一般遵循球囊与血管直径比值为0.5～0.6，球囊到位后，缓慢短暂充盈至标准压，如果球囊能迅速展开，则迅速抽瘪球囊，以减少对颈动脉窦的压迫时间。本研究中使用球囊后扩病例均为斑块钙化导致支架内残余狭窄严重者，选取球囊均较预扩球囊直径略大，但小于血管内径2 mm左右，不刻意追求解剖学上的完美。尽管谨慎操作，后扩时发生血流动力学紊乱比率仍明显高于预扩，与以往报道相似[13，18]。

为减少CAS术中出现血流动力学损害，本研究采取的措施是：①术前适当减少β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗用量。②术前预防性应用阿托品0.5 mg。若球囊扩张时引起心率＜60次／分，应迅速抽瘪球囊；嘱患者咳嗽数次，刺激交感神经以恢复心率；若出现心脏骤停，可立即捶击患者胸部，静脉可重复给予适量阿托品（0.5～1 mg）。如血压低于90/60 mm Hg，则经静脉推注或静脉持续泵入多巴胺，使收缩压维持在100～120 mm Hg。③同时快速输液扩容。

在本研究中，单变量分析显示，狭窄部位靠近分叉处、高龄（≥75岁）、狭窄程度较重、钙化斑块和球囊后扩张是CAS术中发生血流动力学损害的危险因素；多变量Logistic回归分析显示，狭窄近颈动脉分叉部、颈动脉重度狭窄、球囊后扩是发生血流动力学损害的独立危险因素。本研究存在样本量不足，且系非随机、回顾性研究，因此进一步结论仍需大样本前瞻性研究证实。

综上所述，在CAS术前要对患者的全身状态进行全面评估，包括评估窦房结功能、脑功能储备情况以及斑块性质等。尤其是存在重度狭窄、狭窄靠近颈动脉分叉处以及使用球囊后扩的患者，术前制定合适的手术方案及治疗措施，以减少并发症，增加安全性。

【点睛】围手术期血流动力学损害是颈动脉支架成形术常见并发症，分叉部位狭窄、重度狭窄、球囊后扩是其独立危险因素。