心尖肥厚型心肌病的心电图特征与超声诊断

丁华林宁

（福建省立金山医院，福建福州350007）

心尖肥厚型心肌病（Apical hypertrophic cardinomyopathy，AHCM）是肥厚性心肌病的一种亚型，发病率并不高，发病与年龄、肥胖、基因多态性等因素有关。心尖肥厚型心肌病极易被误漏诊，M型超声心动图常无法探及心尖部，心电图缺乏特异性，总结诊断经验非常必要[1]。2016年1月～2017年12月，医院经超声心动图和/或心脏磁共振成像诊断为心尖肥厚型心肌病患者84例，现报道如下，分析心电图特征、超声诊断的价值。

1 资料及方法

1.1 一般资料

2016年1月～2017年12月，医院经超声心动图和/或心脏磁共振成像诊断为心尖肥厚型心肌病患者84例，纳入病例组，其中男60例、女24例，年龄（48.2±10.5）岁。病程（6.1±2.5）年。症状表现：胸闷、气短46例，胸透19例，心慌12例，无症状7例，伴晕厥4例。心尖肥厚型心肌病诊断标准：①经超声心动图和/或心脏磁共振成像诊断，心间心肌肥厚≥15mm，或心尖最大室壁厚度/基底部最大室壁厚度>1.3；②临床资料完整。纳入标准：①明确诊断；②临床资料完整。2017年6月～12月，按照年龄（±2）、性别一对一选择健康成人纳入对照组，其中男60例、女24例，年龄（47.6±9.8）岁。纳入标准：①经病史问询、体格检查、心电图心脏超声检查无异常、未合并高血压等基础疾病；②知情同意。排除标准：①拒绝参与研究；②心脏超声检查右室肥厚；③罹患主动脉狭窄等可能引起心肌肥厚的患者；④接受过消融术治疗的对象。同时进行回顾性分析，分析门诊超声、心电图对最终诊断为心尖肥厚型心肌病的敏感度，2014年1月～2017年12月，共最终诊断心尖肥厚型心肌病276例，其中男230例、女46例，年龄（47.5±11.2）岁。纳入标准：①最终明确诊断；②都进行过超声、心电图检查。

1.2 方法

1.2.1 对照研究 所有对象都采用超声心电图，同步心电图检查（十二导联），左侧卧位，显露测量的部位。超声诊断，四腔心法，先获得胸骨旁左室长轴切面、短轴切面以及心尖四腔心切面，采集左室整体功能以及几何指标，包括右室壁厚度（RVWT）、左室收缩末期内径（LVSd）等指标，采用4D探头采集3个及以上的心动周期的三维图像，采用超声工作站进行分析，记录左室轴收缩功能等指标，必要时检测患者的质量指标，如左室质量指数（LWMI）。

1.2.2 回顾性分析 调取患者的临床资料，主要包括初次心电图、超声检查报告中拟诊为心尖肥厚型心肌病的率，即为敏感度。

1.3 观察指标

描述性分析心尖肥厚型心肌病心电图表现，对照研究两组对象主要导联的R波振幅等指标的超声量化指标。回顾性分析，心电图、超声的诊断敏感度。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0软件进行数学分析，超声量化指标服从正态分布，采用（均数±标准差）（±s）表示，对照组与病例组采用t检验，诊断效用指标、占比指标采用率表示，采用χ2检验比较，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 对照研究

病例组84例，患者都有ST-T改变，合并房颤10例，室早9例，房早/房速5例，室速3例，1例室颤。心电图表现为异常T波倒置76例（V4～V6导联21例），导致T波程度在0.32～0.99之间，其中主要表现为V3-V5导联，伴有左室高电压12例，ST段改变76例，主要表现为水平或下斜型下移，主要为Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6 导联，ST 段下移幅度在 0.12～22mV之间，V3-V6下移最为明显。病例组的I、aVL、V2-6导联的R波振幅高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

病例组LVSd低于对照组，观察组IVSd、LVM、LVMI、LVGLS、RVLS高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）见表 2。

2.2 回顾性分析

门急诊超声初次检查的敏感度高于心电图，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 病例组与对照组心电图导联R波振幅（±s）

表1 病例组与对照组心电图导联R波振幅（±s）

注：与病例组相比，*P＜0.05。

组别病例组（n=84）对照组（n=84）I 1.02±0.63 0.49±0.19*aVL 0.74±0.51 0.28±0.21*V2 1.02±0.37 0.76±0.32*V3 2.01±0.84 1.02±0.43*V4 2.97±1.05 1.28±0.45*V5 2.53±0.74 1.23±0.37*V6 1.90±0.86 1.06±0.32*

表2 病例组与对照组的超声量化指标对比（±s）

表2 病例组与对照组的超声量化指标对比（±s）

注：与病例组相比，*P＜0.05。

组别病例组（n=84）对照组（n=84）LVSd（mm）22.6±4.1 28.6±3.6*IVSd（mm）15.9±3.8 10.1±0.74*LVM（g）145.3±8.2 122.4±10.9*LVMI（g/m2）80.1±4.2 69.5±3.8*LVGLS（%）-17.6±2.6-20.9±2.0*RVLS（%）-18.2±3.1-21.8±4.1*

表3 门急诊心电图超声、心电图检查诊断心尖肥厚型心肌病效用指标[n(%)]

3 讨论

3.1 心尖肥厚型心肌病心电图特征与诊断

研究显示，心尖肥厚型心肌心电图主要表现以下特征：①V4～V6导联为主的T波倒置；②左室高电压；③V2～V6导联为主的ST段下移；④R波振幅扩大。与其他学者调查相近，也有学者开展心电图运动负荷试验，显示耐受较好，这是其与冠心病存在的最大的差异[2-3]。心尖肥厚型心肌病心电图表现主要与肥厚心肌内膜至心外膜面排列紊乱引起的动作电位时程延长有关。不同患者的表现可能存在较大的差异，这与疾病严重程度引起的除极、复极向量差异有关[4]。从回顾性分析来看，门急诊心电图对心尖肥厚型心肌病的敏感度较差，仅37.3%，其他学者高于此水平，可以在50%以上，这可能与研究方法差异有关，其他对象主要为住院对照研究，也从侧面证实心电图诊断心尖肥厚型心肌病仍有较大潜力。心电图诊断心尖肥厚型心肌病需要与冠心病心肌缺血、高血压引起的心肌劳损、低钾血症、其他类型的肥厚型心肌病相鉴别，需要结合体位改变、耐受试验、动态检查等方法，提高鉴别诊断效用。如高血压引起的心肌劳损，ST-T变化比较恒定，心电图与血压变化相符合，而心尖肥厚型心肌病与高血压病程、严重程度不一致。

3.2 心尖肥厚型心肌病超声特征与诊断

超声是诊断心尖肥厚型心肌病的主要方法，主要特征为：①心尖肥厚型心肌病相关的结构改变，如心尖部厚度改变；②相关的心肌范围、活动异常[5]。本次研究显示，病例组与对照组LVSd、IVSd、LVM、LVMI、LVGLS、RVLS 差异显著（P＜0.05），也证实了这一点，经验丰富的意思能够较为准确的诊断该病。但需要注意的是，门诊急诊的超声敏感度仍然并不高，仅为81.88%，主要原因为：①病变早期，早期心尖肥厚型心肌病，所引起的心室改变不明显；②肥厚病变非常局限，无法精确的测量室间隔的室壁厚度；③扫描不够标准[6]。采用超声诊断心尖肥厚型心肌病的关键在于，做好与心电图、临床特征的结合诊断，多做系列的标准切面、长轴心脏扫描。

3.3 小 结

门急诊心电图、超声诊断心尖肥厚型心肌病敏感度并不高，需要给予足够的重视。重视量化指标分析，心电图结合体位改变、耐受试验、动态检查等方法，提高鉴别诊断效用，超声多做系列的标准切面、长轴心脏扫描。