利伐沙班联合疏血通预防TKR术后DVT的成本/效果比研究

郭跃进，曹 博

全膝关节置换术（TKA）可有效缓解疼痛，改善关节功能，提高生活质量，已成为骨科最成功的手术方式之一。随着社会老龄化，因终末期膝关节疾病选择TKA的老年患者越来越多。但TKA是发生下肢深静脉血栓（DVT）的重要高危因素，发生率为50%～60%[1]，可导致患者围手术期死亡[2]，早期预防可以降低发生DVT的风险。药物经济学注重疗效方案的社会效益，基层医院早期预防TKA后DVT的方案应从成本、治疗效果及患者的经济承担能力等方面综合考虑，成本最合理、效果最好、安全性最佳的方案是基层医院的最佳方案[3]。笔者对利伐沙班联合疏血通注射液对老年TKR后DVT的预防效果及其在基层医院的治疗成本/效果比进行研究。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2013年10月～2017年10月笔者诊治TKA患者51例，按入院时间段分为对照组26例、观察组25例。对照组入院时间为2013年10月～2015年11月，男、女分别12例、14例，年龄 62～74（67.25±7.28）岁；观察组入院时间为 2015年12月～2017年10月，男、女分别13例、12例，年龄 62～76（69.22±6.12）岁。两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05）。患者均已签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 所有患者均由同一组骨科医师进行手术，均行TKA。采用静脉-吸入复合麻醉，经膝关节前方正中入路，顺利完成手术，术后常规抗感染。对照组在术后6 h口服利伐沙班（Bayer Pharma AG， 国药准字 H20140132），10 mg/次，1 次/d，1 个疗程共7 d，连续使用14 d。观察组在对照组基础上，加用疏血通注射液（牡丹江友搏药业有限责任公司， 国药准字 Z20010100，2 ml/支）6 ml＋5%葡萄糖250 ml静脉滴注，1次/d，1个疗程共7 d，连续使用14 d。

1.3 观察指标 （1）内皮素（ET）和血栓素B2（TXB2）水平：分别于术前和术后24 h、7 d和14 d，取患者空腹静脉血5 ml，采用放射免疫分析法测定ET和TXB2水平。试剂盒购自北京东亚免疫技术研究所，采用FJ-2003/50型γ免疫技术仪 （西安二六二厂）。（2）DVT：观察患者术后1个月出现下肢疼痛、明显肿胀、静脉曲张等情况，并行下肢血管彩色超声，以明确是否发生DVT。DVT预防有效率=（1－DVT发生率）×100%。（3）治疗成本/效果比：利伐沙班：83.8 元/片，用量为1片/d，治疗成本为83.8元/d；疏血通注射液：35 元/支（2 ml），用量为 6 ml/d，治疗成本为 105 元/d。治疗成本/效果比=成本/效果（DVT预防有效率）×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0软件分析数据，计数资料以例和%表示，行χ2检验；计数资料以±s表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ET和TXB2比较 两组ET和TXB2水平均在术后24 h显著升高，此后开始回落，到术后14 d时恢复到术前水平。在术前和术后14 d，两组ET和TXB2水平无明显差异（P＞0.05），但在术后24 h和术后7 d，对照组明显高于观察组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组DVT发生率比较 术后1个月内，对照组发生DVT 6例，发生率为23.08%；观察组发生DVT 1例，发生率为4.00%，观察组DVT发生率显著低于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组治疗成本/效果比比较 观察组治疗成本为（83.8+105）×14=2643.2 元，治疗成本/效果比为2753.33；对照组治疗成本为83.8×14=1173.2元，治疗成本/效果比为1525.22，观察组治疗成本/效果比高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2两组治疗成本/效果比比较

3 讨论

利伐沙班是临床常用抗凝药，可阻断Xa因子活性位点，阻止凝血过程中的级联反应[4]。研究发现，利伐沙班对髋膝关节置换术后DVT的预防效果优于低分子肝素[5]。疏血通注射液的成分主要提取自水蛭、地龙，有活血化瘀之功效。现代药理学表明，疏血通注射液具有抗凝、溶栓和抗血栓的作用，主要用于血栓的预防和治疗。研究表明，疏血通联合低分子肝素可有效治疗下肢DVT[6]。因此，笔者对利伐沙班联合疏血通注射液对老年TKR后DVT的预防效果进行研究。由于利伐沙班和疏血通注射液均未列入新农合目录，而基层医院新农合患者占比较大，需自费治疗，经济负担加重，应对药物经济学进行分析，所以笔者还对联合用药的治疗成本/效果比进行了分析。

表1两组ET和TXB2水平比较

ET是血管活性多肽，有收缩血管之功效，患者血管内皮损伤后，ET水平升高，导致静脉血流缓慢，引起静脉血栓形成[7]。血小板产生的TXA2有收缩血管、促进血小板聚集的作用，但不稳定，生成后即转化为TXB2，可通过测量TXB2反映TXA2水平。同时，TXB2还可以抑制前列环素的合成与分泌，而前列环素有扩张血管、抑制血小板聚集的作用，进一步加快血栓形成[8]。本研究结果显示，两组ET和TXB2水平均在术后24 h显著升高，此后开始回落，到术后14 d时恢复到术前水平，但在术后24 h和术后7 d，对照组明显高于观察组（P＜0.05）。说明加用疏血通注射液可更显著地降低ET和TXB2水平，有利于防止血栓形成。且对照组DVT发生率明显高于观察组，证实利伐沙班联合疏血通注射液可显著降低TKA后患者发生DVT的风险，可能与其能够显著降低患者的ET和TXB2水平有关。

治疗经济成本包括直接成本、间接成本和稳定成本，其中直接成本包括药物治疗或其他治疗消耗的资源，如药物成本、检查成本、化验费、治疗费等[9]。本研究患者检查、化验和治疗方法相同，因此，只针对药物治疗成本进行分析。结果显示，观察组的治疗成本/效果比高于对照组。在预防效果方面，利伐沙班联合疏血通注射与单用利伐沙班相比预防DVT发生的效果更好，但在治疗成本/效果比方面，联合用药的经济性欠佳。

综上所述，利伐沙班联合疏血通注射液可显著降低TKA后患者发生DVT的风险，可能与降低ET和TXB2水平有关。但联合用药的治疗成本/效果比较高，在基层医院的应用需考虑患者的经济承受能力。