瑞替普酶与阿替普酶治疗对STEMI患者血浆Hcy、BNP及cTnT水平的影响*

李小林 杨思进 白雪

(西南医科大学附属中医院心脑病科，四川 泸州 646000)

急性心肌梗死指冠状动脉粥样硬化基础上发生的管腔狭窄或闭塞，导致冠状动脉供血急剧减少，引起心肌缺血性坏死，临床表现为胸闷、胸痛、低血压、心律失常、心力衰竭等，是临床常见心脏急危重症，对中老年人生命安全造成严重威胁[1-3]。ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是急性心肌梗死重要类型，指冠状动脉闭塞超过20min，心电图出现典型ST段抬高与T波倒置征象，其心肌梗死范围大于非STEMI，梗死延展少于非STEMI，患者常具有典型缺血性胸痛症状。静脉溶栓治疗是目前恢复STEMI患者心肌再灌注，保护左室功能，预防心源性休克的重要手段，相较于其他治疗方案简便易行，疗效可靠[4-5]。瑞替普酶与阿替普酶是临床常用溶栓药物，为明确不同溶栓药物治疗STEMI的效果，本研究选取我院80例STEMI患者为研究对象，分别给予瑞替普酶与阿替普酶治疗，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年12月～2017年12月80例STEMI患者为研究对象。纳入标准：①STEMI诊断符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[6]；②发病12h内；③年龄<75岁；④患者家属了解本次研究，签署知情同意书。排除标准：①既往脑血管意外史；②合并颅内肿瘤；③近3个月颅脑创伤或颅内手术；④活动性出血或有出血倾向患者；⑤严重高血压且未得到有效控制；⑥正在使用抗凝药物的患者。按就诊号顺序将纳入患者分为瑞替普酶组与阿替普酶组，每组40例。瑞替普酶组：男性28例，女性12例，年龄44～71岁，平均(57.62±10.37)岁；心肌梗死部位：前壁+前间壁21例，下壁+后壁10例，高侧壁6例，后壁+右室3例；发病至溶栓时间：<6h 17例，6～12h 23例。阿替普酶组：男性31例，女性9例，年龄42～72岁，平均(57.05±10.29)岁；心肌梗死部位：前壁+前间壁19例，下壁+后壁11例，高侧壁7例，后壁+右室3例；发病至溶栓时间：<6h 16例，6～12h 24例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 溶栓治疗 瑞替普酶组将注射用瑞替普酶(国药准字S20030095，生产单位：爱德药业有限公司)10MU溶于5～10ml注射水，3～5min静脉推注完毕，30min后按上述剂量重复给药1次。阿替普酶组静脉推注15mg注射用阿替普酶(注册证号：S20110051，生产厂商：德国勃林格殷格翰公司)，然后30min内持续静脉滴注注射用阿替普酶0.75mg/kg，最大剂量≤50mg，最后60min内持续静脉滴注注射用阿替普酶0.5mg/kg，最大剂量≤35mg。

1.3 观察指标 比较两组溶栓后120min内血管再通率，检测患者血浆同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)、脑利钠肽(Brain Natriuretic Peptide，BNP)及心肌肌钙蛋白T(cardiac Troponin T，cTnT)，统计溶栓治疗30d内心血管事件与住院期间出血并发症发生率。①血管再通：采用冠状动脉造影判断标准，参考《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[6]。0级：阻塞远端无血流通过；1级：造影剂可以通过阻塞部位，但充盈不完全；2级：造影剂充盈远端血管，但充盈排空延迟；3级：造影剂充盈远端血管，流速正常。心肌梗死溶栓(Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI)2级或3级提示血管再通，0级或1级提示血管未通，记录溶栓后120min内血管再通率。②Hcy水平检测：采用循环酶法检测患者溶栓前与溶栓48h后血浆Hcy，试剂盒由上海晶都生物公司提供，仪器使用迈瑞BS180全自动生化分析仪。③BNP水平检测：采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测患者溶栓前与溶栓48h后血浆BNP，试剂盒由上海信裕生物公司提供。④cTnT水平检测：采用电化学发光法检测患者溶栓前与溶栓48h后血浆cTnT，仪器使用德国罗氏公司E601全自动电化学发光分析仪。⑤心血管事件：记录溶栓治疗30d内梗死后心绞痛、血管再闭塞、心力衰竭、死亡等心血管事件。⑥出血并发症：记录住院期间皮肤出血、黏膜出血、牙龈出血、血尿、消化道出血等出血并发症发生率。

2 结果

2.1 两组血管再通率比较 两组溶栓后30min血管再通率比较差异无统计学意义(P>0.05)，瑞替普酶组溶栓后60min、120min血管再通率高于阿替普酶组，见表1。(P<0.05)。

表1两组血管再通率比较[n(×10-2)]

Table1Comparisonoftherateofvascularrecanalizationinthetwogroups

组别n溶栓后30min溶栓后60min溶栓后120min瑞替普酶组409(22.5)26(65.0)35(87.5)阿替普酶组408(20.0)17(42.5)25(62.5)20.0754.0736.667P>0.05<0.05<0.05

2.2 两组血浆Hcy、BNP、cTnT比较 两组溶栓48h后Hcy较溶栓前降低(P<0.05)，BNP、cTnT较溶栓前提高(P<0.05)；溶栓前组间Hcy、BNP、cTnT比较差异无统计学意义(P>0.05)；瑞替普酶组溶栓48h后Hcy、BNP、cTnT低于阿替普酶组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组心血管事件比较 两组心血管事件总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 两组出血并发症比较 两组出血并发症总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 两组血浆Hcy、BNP、cTnT比较Table 2 Comparison of plasma Hcy, BNP and cTnT in the two groups

注：与阿替普酶组比较，①P<0.05

表3 两组心血管事件比较[n(×10-2)]Table 3 Comparison of two groups of cardiovascular events

注：*采用连续性校正2检验

表4 两组出血并发症比较[n(×10-2)]Table 4 Comparison of two groups of bleeding complications

注：*采用连续性校正2检验

3 讨论

早期再灌注治疗是降低STEMI患者死亡率的关键，其中静脉溶栓治疗可以迅速溶解血栓，尽早复通阻塞血管，恢复血液运输与循环，挽救缺血心肌[7-9]。现有溶栓药物已历经三代变化，第一代溶栓药物链激酶与尿激酶血管再通效果较差，出血风险高，已逐渐被第二代溶栓药物取代。阿替普酶是第二代溶栓药物代表，具有纤维蛋白特异性，可选择性激活纤溶酶原，复通阻塞冠状动脉，溶栓再通率高于第一代溶栓药物，但也存在价格高昂、给药方法复杂等问题[10-11]。瑞替普酶是第三代溶栓药物，保留第二代溶栓药物的纤维蛋白特异性，且具有更强溶栓作用，同时出血风险更低，价格适宜，半衰期长，给药方便，无需反复调整剂量，目前临床一线正陆续应用[12-13]。本研究结果发现瑞替普酶组溶栓后60min、120min血管再通率显著高于阿替普酶组，提示瑞替普酶较阿替普酶可以更快实现阻塞血管复通，与国内研究一致[14-16]。

血液生化检查是STEMI诊断与预后评估重要方法，较心电图、临床症状等可以更早识别STEMI危险程度，帮助医师进行预后判断，降低STEMI患者致残、致死风险。研究发现，Hcy与动脉粥样硬化等心血管疾病存在一定联系[17-18]。血液中Hcy升高可破坏血管内皮细胞结构与功能，影响人体正常凝血机制，加速血管平滑肌细胞增殖，促进血管斑块形成，导致动脉狭窄或闭塞，最终引发STEMI。血浆Hcy水平可以提示STEMI患者心肌坏死程度与预后状况。BNP是一种多肽类天然激素，含有32个氨基酸，大量存在于心肌细胞中，可反映心脏功能变化，临床常作为心衰定量标志物，在心血管疾病诊断与疗效评估方面具有重要作用。有研究证实，STEMI发生时心肌细胞受损，梗死区及边缘地带BNP合成分泌增加，血浆中BNP水平显著上升[19-20]。心肌酶谱是心脏损伤客观指标，可反映心肌细胞损伤程度，其中cTnT为原肌球蛋白结合亚基，存在于心肌细胞中，心肌受损时cTnT弥散、释放进入血液循环。相关研究显示，血浆cTnT含量与心肌损伤面积呈正相关，血浆cTnT水平越高STEMI患者心脏不良事件发生率越高[21-22]。本研究提示两种溶栓药物均能显著缓解STEMI患者心肌损伤，但瑞替普酶较阿替普酶可以更有效减轻STEMI患者心肌细胞坏死程度，可能与瑞替普酶更快复通阻塞血管的效果相关[23-24]。

另外，本研究提示两种溶栓药物在近期心血管事件风险与安全性上基本相当。但是，一方面溶栓药物对不同体质患者作用效果差异有关；另一方面本研究观察时间较短，也可能导致研究结论存在一定局限性。因此，今后研究将扩大样本量，进行多中心、长时间观察，以明确瑞替普酶与阿替普酶治疗STEMI的疗效与安全性。

4 结论

本研究结果表明，瑞替普酶与阿替普酶治疗STEMI在近期心血管事件风险与安全性上相似，但瑞替普酶可以更有效提高血管再通率，缓解STEMI患者心肌损伤。