重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物治疗急性心肌梗死的疗效观察

武振林



重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物治疗急性心肌梗死的疗效观察

武振林

山西医科大学(太原 030001)，E-mail：344835140@qq.com

摘要：目的研究重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物治疗急性心肌梗死的疗效及安全性。方法选取我院收治的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人160例，随机分为A组和B组，根据间接溶通指标比较两组病人再通率及并发症发生率。结果A组早期溶栓再通率高于晚期溶栓再通率(83.6% vs 68.0%，χ2=6.67，P=0.01)，B组早期溶栓再通率高于晚期溶栓再通率(69.8% vs 44.4%，χ2=14.8，P=0.00)，差异有统计学意义(P<0.05)。A组早期溶栓再通率高于B组，差异有统计学意义(83.64% vs 69.81%，χ2=5.36，P=0.02)；A组晚期溶栓再通率高于B组，差异有统计学意义(68.0% vs 44.4%，χ2=11.28，P=0.000 7)；A组总通率高于B组，差异有统计学意义(78.8% vs 61.3%，χ2=7.29，P=0.006)。住院期间，A组与B组比较，再发心绞痛发生率(13.8% vs 26.3%，χ2=4.88，P=0.03)、心肌梗死发生率(10.0% vs 21.3%，χ2=4.80，P=0.03)差异有统计学意义(P<0.05)；死亡发生率(1.3% vs 3.8%，χ2=1.28，P=0.21)、缺血性脑卒中发生率(1.3% vs 1.3%，χ2=0，P=1.00)差异无统计学意义(P>0.05)。出院后随访3个月，A组与B组比较，缺血脑卒中发生率(1.3% vs 2.5%，χ2=0.42，P=0.32)差异无统计学意义(P>0.05)；死亡发生率(2.5% vs 10.0%，χ2=4.80，P=0.04)、再发心绞痛发生率(17.5% vs 32.5%，χ2=6.00，P=0.02)、心肌梗死发生率(12.5% vs 23.8%，χ2=4.26，P=0.04)差异有统计学意义(P<0.05)。结论重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物治疗STEMI的冠脉再通率高于尿激酶，重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物治疗STEMI出血、心力衰竭等并发症的发生率低于尿激酶，临床应用有效且安全性较高。

关键词：急性心肌梗死；重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物；尿激酶；安全性

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是常见的心血管内科疾病，发生原因是：冠状动脉粥样硬化，血管内形成血栓，导致血管闭塞，冠状动脉血供急剧中断或减少，使梗死相关动脉(infarct-realted artery，IRA)供血区持久缺血，最终导致心肌坏死。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是在冠脉阻塞半小时左右，由于供血不足，1 h～2 h内部分心肌出现坏死，心电图表现为ST段抬高。大量学者研究认为AMI发病病理机制[1-2]：AMI病人不稳定的粥样斑块破溃后，血管损伤，暴露血管内膜下的胶原纤维，激活凝血系统，引起血小板聚集、黏附，最终导致血栓形成，使血管阻塞，冠状动脉供血不足，导致心肌缺血。由AMI的病理机制可知，尽早开通闭塞的血管，改善血管阻塞和供血不足或减少，缩小梗死范围，改善心肌缺血缺氧，从而降低AMI病人死亡率。AMI病理机制的发展，说明了冠脉再通的重要性。目前临床上使用的尿激酶，对纤溶系统影响大，容易发生出血等并发症，且血管再通的效果并不理想，因此需要研究更安全更有效的溶栓药物。本研究通过对比分析重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物(瑞通立)与尿激酶治疗AMI的治疗效果，研究其疗效及安全性。

1资料与方法

1.1临床资料选取2014年6月—2015年12月我院收治的STEMI病人160例，随机分为A组和B组，A组80例病人采用瑞通立进行溶栓治疗，B组80例病人采用尿激酶进行溶栓治疗。所有病人均符合中国心脏病协会和美国心脏病协会或者美国心脏病学会(AHA/ACC)STAMT的诊断标准[3-4]。A组男65例，女15例，年龄23岁～77岁(57.43岁±9.78岁)；B组男67例，女13例，年龄24岁～77岁(56.62岁±8.66岁)。两组病人性别、体重、高危因素、Killp分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得本院伦理委员会同意。

1.2方法两组病人入院后，于溶栓治疗前立即给予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg嚼服，阿司匹林连续嚼服5 d～7 d后剂量改为100 mg，每天1次，连续服用1个月后，以75 mg/d口服。氯吡格雷口服300 mg，第2天开始，每天1次，每日75 mg，连续服用1个月。溶栓前，A组应用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物18 mg溶于生理盐水10 mL中，静脉缓慢注射时间不少于3 min，30 min后，根据病人溶栓情况，静脉缓慢注射18 mg重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物+生理盐水10 mL。B组给予尿激酶15×105U+100 mL生理盐水，30 min内缓慢静脉注射。溶栓后12 h，按照60 U/kg静脉注射低分子肝素钙，每12 h一次，持续5 d～7 d。两组病人均常规记录18导联心电图，吸氧、血压监护、镇静、止痛、血尿常规、心肌酶谱等，并根据病人病情需要给予硝酸酯类、β受体阻断剂、他汀类降脂药、血管紧张素抑制剂等。

1.3观察指标比较两组病人早期溶栓和晚期溶栓再通率；住院期间和出院后随访3个月主要不良心血管事件(MACE)包括死亡、再发心绞痛、心肌梗死、缺血性脑卒中的发生率。

2结果

2.1早期溶栓和晚期溶栓的再通率A组早期溶栓再通率高于晚期溶栓再通率(83.6% vs 68.0%，χ2=6.67，P=0.01)，B组早期溶栓再通率高于晚期溶栓再通率(69.8% vs 44.4%，χ2=14.8，P=0.00)，差异有统计学意义。A组早期溶栓再通率高于B组，差异有统计学意义(83.6% vs 69.8%，χ2=5.36，P=0.02)；A组晚期溶栓再通率高于B组，差异有统计学意义(68.0% vs 44.4%，χ2=11.28，P=0.000 7)；A组总通率高于B组，差异有统计学意义(78.8% vs 61.3%，χ2=7.29，P=0.006)。详见表1。

表1　两组早期溶栓和晚期溶栓的再通率比较

2.2MACE事件发生率住院期间，A组与B组比较，再发心绞痛发生率(13.8% vs 26.3%，χ2=4.88，P=0.03)、心肌梗死发生率(10.0% vs 21.3%，χ2=4.80，P=0.03)差异有统计学意义(P<0.05)；死亡发生率(1.3% vs 3.8%，χ2=1.28，P=0.21)、缺血性脑卒中发生率(1.3% vs 1.3%，χ2=0，P=1.00)差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

出院后随访3个月，A组缺血性脑卒中发生率与B组比较差异无统计学意义(1.3% vs 2.5%，χ2=0.42，P=0.32)。A组与B组比较，死亡发生率(2.5% vs 10.0%，χ2=4.80，P=0.04)、再发心绞痛发生率(17.5% vs 32.5%，χ2=6.00，P=0.02)、心肌梗死发生率(12.5% vs 23.8%，χ2=4.26，P=0.04)差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表2　两组住院期间MACE事件发生率比较　例(%)

表3　两组随访3个月MACE事件发生率比较 　例(%)

3讨论

尿激酶是一种不具有纤维蛋白选择性的第一代溶栓药物，作用机制为直接产生酶作用使纤溶酶原精氨酸-缬氨酸裂解转换为纤溶酶，溶栓活性强，但是无选择性，激活全身纤溶活性，溶栓后容易发生出血等并发症。重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物是基因工程改造二代溶栓药组织型纤溶酶原激活剂得到的，改造后的衍生物为缺失型突变体，保留二代溶栓药强效溶栓效果，同时缺失了E区、K1区、F区3个区。二代溶栓药组织型纤溶酶原激活剂上的3个区，使其容易与肝脏受体结合，血浆清除加快，重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物缺失这3个区，其血浆半衰期明显延长。同时，缺失K1保留K2区使得重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物与血栓亲和力降低，在一处血栓发挥作用后，可以在另外一处血栓发挥作用，重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物的两个特点，使其溶栓效果和速度加快。溶栓药结构不同，临床溶栓疗效有差异。急性ST段抬高型心肌梗死在冠脉阻塞半小时左右，由于供血不足，1 h～2 h内部分心肌出现坏死，心肌组织出现充血及水肿，坏死心肌纤维进一步溶解被肉芽组织代替坏死累计心室壁全层。研究显示：溶栓治疗越早，梗死相关动脉再通效果越好。GISSI-1实验显示[6-7]：3 h内、3 h～6 h、6 h～9 h、9 h～12 h死亡危险度分别为0.74、0.80、0.87、1.19，标明越早溶栓，死亡率降低程度越高。国外FTT实验[5]进一步证实溶栓越早IRA再通效果越好这一结果，FTT实验显示：溶栓延迟1 h，少挽救(1.6±0.6)条生命，且实验标明，2 h内溶栓病人死亡率低于2 h后溶栓病人。本研究结果显示：A组早期溶栓再通率高于晚期溶栓再通率(83.4% vs 68.0%，χ2=6.67，P=0.01)，B组早期溶栓再通率高于晚期溶栓再通率(69.8% vs 44.4%，χ2=14.8，P=0.00)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组结果均标明，早期溶栓再通率高于晚期溶栓再通率。与我国“八五”国家课题研究中早期及晚期溶栓再通率结果一致[4]。本研究显示：A组早期溶栓再通率高于B组，差异有统计学意义(83.6% vs 69.8%，χ2=5.36，P=0.02)；A组晚期溶栓再通率高于B组，差异有统计学意义(68.0% vs 44.4%，χ2=11.28，P=0.000 7)；A组总通率高于B组，差异有统计学意义(78.8% vs 61.3%，χ2=7.29，P=0.006)。进一步说明，重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物的溶栓再通效果由于尿激酶。与李淑娟等[2]研究结果一致。

溶栓后会出现血管再闭塞、出血、心力衰竭、心包积液、严重心律失常等并发症，溶栓后，纤溶系统被激活，尿激酶属于非选择性的纤溶酶原激活剂，重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物属于选择性纤溶酶原激活剂，不会引起全身纤溶系统激活，因此，出血的发生率较低。本研究中，重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物出血发生率低于尿激酶组(15.0% vs 28.8%，χ2=5.53，P=0.03)。在出血并发症中，A组鼻腔黏膜出血发生率低于B组(0% vs 5%，χ2=5.13，P=0.03)，差异有统计学意义，其余牙龈出血、消化道出血、脑出血、穿刺部位出血等出血并发症的发生率与尿激酶组比较，差异无统计学意义。A组脑出血发生率与B组虽然无统计学意义，但是低于B组，脑出血是比较严重的出血并发症，有可能导致病人失去生命，是评价溶栓要去安全性的重要指标之一，本研究中脑出血的发生率差异无统计学意义，可能与样本数量较少有关。

参考文献：

[1]史云桃，蒋廷波.急性ST段抬高心肌梗死病人合并心力衰竭的危险因素分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2014，16(2)：151-154.

[2]李淑娟，谢秀峰，陈凤.英重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物静脉溶栓治疗急性心肌梗死的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，12(8)：952-954.

[3]中华医学会心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29(12)：922.

[4]中华医学会心血管病学分会，《中华心血管病杂志》编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010，38(8)：675-690.

[5]Fibrinolytic Therapy Trialists`(FTT)Collaborative Group.Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction：collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1000 patients[J].Lancet，1994，343：311-322.

[6]“八五”国家攻关课题研究组.急性心肌梗塞尿激酶临床应用研究(1138例)[J].中华心血管病杂志，1996，24(3)：169.

[7]张金国，宋锦文.重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物治疗下肢动脉栓塞的临床效果观察[J].中国中西医结合外科杂志，2015，21(2)：168-170.

(本文编辑郭怀印)

中图分类号：R542.2R256.2

文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.11.030

文章编号：1672-1349(2016)11-1272-03

(收稿日期：2016-02-26)