器械清洗后放置时间和环境与污染度的相关性研究*

周晓丽 黄浩 曾爱英 何倩 江东 陈波桥

(四川大学华西医院，四川 成都 610041)

消毒供应中心是承担医院内各科室重复使用的诊疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门，其工作质量与医院感染、热源反应的发生、微粒的危害密切相关，直接影响整个医院的医疗护理质量和患者安全[1]。器械清洗后放置时间与放置环境是直接影响器械灭菌合格率的重要因素。清洗效果定量检测可采用蛋白残留测定如茚三酮、ATP生物荧光测定等方法[2]。本研究采用ATP生物荧光测试仪检测在不同环境下、不同清洗方式器械的最佳放置时间，尽可能减少清洗后器械表面微生物负荷，保证灭菌效果，降低医院感染的发生。

1 材料与方法

1.1 材料 CLJ-E301型激光尘埃粒子计数器1台，分别监测不同环境的尘埃粒子计数，具体摆放方式与放置环境见图1、图2。本实验所用洁净环境(10万级)和普通环境内温湿度及尘埃粒子数均符合医院消毒卫生国家标准要求[3]。ATP生物荧光测试仪1台，本实验使用的鲁沃夫ATP Complete®：一次性Test® Swab采样拭子960支，Test® Instrusponge采样泡棉和手持式读数装置[4]。

1.2 分组 为排除器械间结构及污染程度的差异性，本课题组采用随机样本抽样法抽取胃肠手术器械960件，随机将其分为A、B、C、D四组(每组240件)：A、C组为手工清洗器械，B、D组为机械清洗器械，A、B组存放洁净环境，C、D组存放普通环境。手工清洗及机械清洗均按照标准规范清洗、消毒、干燥后，在2、4、6、8、12、16h等6个时间点进行采样。

1.3 清洗方法 按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》[5]完成标准流程清洗。机械清洗使用全自动多腔清洗机，根据清洗机厂家提供的说明书，完成清洗流程： 预洗—洗涤—超声清洗—漂洗—热力消毒—干燥—放置包装区待包装。手工清洗流程： 冲洗—多酶浸泡下刷洗—漂洗—终末漂洗—酸性氧化电位水流动浸泡消毒—纯化水漂洗—机械热力干燥—放置包装区待包装。

1.4 采样方法 所有采样均由1名经培训合格的护士完成，以排除个体差异性。采样用ATP生物荧光测试仪，分别检测4组不同放置时间的RLU值。操作前戴一次性口罩、帽子，按照6步洗手法后戴无菌手套；开机后，从试管中取出拭子，注意不要让海绵拭棒末端接触任何物体，手持拭子柄端，在器械表面、关节、齿牙处横向纵向往返涂抹5遍采样后，在样品选取时，需由指定区域的一角划采样线，重复多次，接着将采样线旋转90°，该过程需确保取样区域不变，重复划取样线，以完成采样[6]；将拭子放入荧光试管中，挤入裂解液后摇动试管30秒，于25秒内放入ATP生物荧光测试仪内，15秒后读取数据；相对荧光强度(RLU)45以下为合格，>45为不合格，视为污染器械，按标准流程重新返回去污区处理。

图2 包装区洁净环境检测中Figure 2 Immaculate environment inspection in packaging area

1.5 判断标准 文献研究，如果不彻底清洗, 整个灭菌过程将失败[7-8]。行业标准要求定期对清洗质量进行监测，清洗质量合格后才能完成后续的包装、灭菌步骤[9]。因此，本研究判断标准鉴定为：各实验组各时间点发现1例RLU值大于45，即判断为不合格。发光强度与ATP的含量成正比,污染物水平在15秒内显示，新鲜血液的1/100 000稀释液，即0.2微克的蛋白质可检测阳性。将实验器械用ATP生物荧光检测，其相对发光单位(RLU)≤45，低于厂家提供的推荐值视为清洗效果合格。

1.6 统计学分析 本研究数据采用EXCEL、SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料采用百分率进行一般性描述；用2检验对百分率间的差异性进行比较；采用单因素Logistic回归分析和多元逐步Logistic回归法分析器械清洗质量保障的影响因素；采用Friedman一致性检验分析各因素间的相关性。

2 结果

2.1 洁净环境下不同清洗方式、不同放置时间的比较 有机物残留含有大量的ATP，但经清洗后所有ATP的来源都应显著减少[10]。对A、B组实验器械采样分析，结果显示，在2～6h放置时间内，器械清洗合格率相同；器械放置至8h，两组合格率存在差异，但无统计学意义(P>0.05)。器械放置至12～16h，两组合格率存在显著差异(P<0.05)；10万级的洁净环境下，采用手工清洗的器械放置时间应≤6h，采用机器清洗的器械放置时间应≤12h；见表1。

2.2 普通环境下不同清洗方式、不同放置时间的比较 对C、D组实验器械采样分析，结果显示，在2h放置时间内，器械清洗合格率相同；器械放置至4～6h，两组合格率存在差异，但差异无统计学意义(P≥0.05)。器械放置至6～12h，两组合格率存在显著差异(P<0.05)；对于非层流但符合医院供应室环境标准的普通环境，采用手工清洗的器械放置时间应≤2h，采用机器清洗的器械放置时间应≤6h，见表2。

表1 洁净环境下不同清洗方式、不同放置时间的比较Table 1 Comparison of the results between different cleaning system and standing time in ordinary environment

表2 普通环境不同清洗方式、不同放置时间的比较Table 2 Comparison of the results between different cleaning system and standing time in immaculate environment

2.3 手工清洗方式下不同环境、不同放置时间的比较 洁净环境和普通环境在2h放置时间内，器械清洗合格率相同；器械放置至4h，两组合格率存在差异，但差异无统计学意义(P>0.05)；器械放置至6～16h，两组合格率存在显著差异(P<0.05)，见表3。在洁净环境下可放置更长时间。

2.4 机械清洗方式下不同环境、不同放置时间的比较 结果分析显示，机械清洗方式下，洁净环境和普通环境在2～6h放置时间内，器械清洗合格率相同。器械放置至8h，两组合格率存在差异，差异无统计学意义(P>0.05)。器械放置至12～16h，两组合格率存在显著差异(P<0.05)，见表4。

2.5 器械清洗合格影响因素的多元回归分析 采用多元逐步Logistic回归分析方法和变量赋值方法，见表5。回归分析结果显示，存放时间、放置环境及清洗方式3个因素均进入回归方程(P<0.05)，其B值和相对危险度(OR)分别是-1.32，0.27；-2.31，0.10；2.21，9.15，见表6。即存放时间越短、放置环境越干净，采用机械清洗方式器械清洗的合格率越高，其中当存放时间与放置环境相同时，采用手工清洗方式的器械发生不合格的风险是采用机械清洗方式的9.15倍；存放时间与清洗方式相同时，放置于普通环境的器械发生不合格的风险是放置于洁净环境器械的0.10倍。

表3 手工清洗方式下不同环境、不同放置时间的比较Table 3 Comparison of the results between different environment and standing time in the manual cleaning method (%)

表4 机械清洗方式下不同环境、不同放置时间的比较Table 4 Comparison of the results between different environment and standing time in the mechanical cleaning method

2.6 影响器械清洗质量保障的各因素间相关性分析 经Friedman 一致性检验分析，包括合格率、清洗方式、放置环境及存放时间的4个因素间有一致性倾向(2=66.03，P=0.00)，见表7。即机械清洗、洁净环境放置、存放时间越短，器械清洗合格率越高。

表5 变量赋值表Table 5 Variable assignment table

表6 器械清洗合格影响因素的多元回归分析Table 6 Multiple regression analysis of the influencing factors on instrument cleaning qualification rate

表7 各因素一致性检验相关分析Table 7 Correlation analysis of consistency test on various factors

注：*①因素赋值方法：清洗方式：手工清洗=1，机械清洗=2。存放环境：普通环境=1，洁净环境=2；② Friedman 一致性检验结果：2=66.03，P=0.00

3 讨论

3.1 手术器械机械清洗质量优于手工清洗 研究表明，医疗器械清洗不彻底会导致污染物阻碍消毒灭菌因子的穿透，造成灭菌失败[11]。因此保证清洗质量是灭菌成功的关键[12]。在本研究中，ATP生物荧光测试仪测试结果显示，机械清洗手术器械的测试均值低于采用手工清洗测试均值(P<0.05)，当存放时间与放置环境相同时，手工清洗器械不合格的风险是机械清洗器械的9.15倍(β=2.21，Or=9.15)。同时，相比机械清洗，手工清洗质量不易控制，人为影响因素大且工作效率较低下。因此，对重复使用的诊疗器械、器具和物品应首选机械清洗，不能耐受机械清洗的选择手工清洗，污染严重、结构复杂、难以清洗的可先手工清洗再进行机械清洗。

3.2 器械清洗后放置时间与污染度的影响 血液污染是造成医疗器械污染最主要的原因，是医院感染发生的的高危因素之一[13]。目前，清洗后的手术器械仍有存在污染残留的可能。随着放置时间的延长，器械受到二次污染的环节也增多，清洗后器械可放置多长时间存在较大争议，例如：陈敏涛等[14]研究称清洗后器械放置时间越长，其RLU值越高，因此尽快包装灭菌，不宜超过1h。郭景雨等[15]研究称轻度污染的医疗器械清洗后放置时间不应超过4h，而中度、重度污染的医疗器械清洗后放置时间不应超过2h。本研究表明，在10万级的洁净环境下机械清洗器械放置时间不宜超过12h，手工清洗器械放置时间不宜超过6h；在普通环境下，机械清洗器械放置时间不宜超过6h，手工清洗器械放置时间不宜超过2h。

3.3 区域环境管理与污染物的影响 检查包装及灭菌区是消毒供应中心对去污后的诊疗器械、器具和物品，进行检查、装配、包装及灭菌的区域，为清洁区域[15]。经标准流程清洗后，检查包装灭菌区的温度、湿度、空气菌落数、通风换气次数，尘埃粒子是否符合要求是执行手术器械放置时间的关键。在日常工作中，应特别注意环境的管理，使之符合相应标准规范的要求。对清洗后无法及时包装的器械选择相对固定、人员流动性小的地方专架存放，并进行覆盖保护以避免二次污染的发生，同时应加强人员消毒隔离制度及手卫生知识的相关培训和执行，规范洗手行为是控制医院感染、提高自身防护的最简单、最有效的措施之一[16]。

3.4 加强环节控制，保障器械清洗质量 欧洲的理念认为无有机物和无机物颗粒的表面是洁净无菌的，但这理想状态实际是不存在的[17]。清洗后放置的手术器械易受周围环境中微生物、粉尘的污染，影响灭菌效果[18]进而影响手术效果，增加医院感染机会，威胁患者生命安全和健康[19]。因此，在消毒供应工作中应遵照卫生行业标准及相关规范，因地制宜，针对不同器械、器具、物品制定标准的清洗流程并严格执行，确保清洗质量，同时保证清洗后的手术器械在放置过程中免受二次污染，方能确保灭菌的有效性。

4 结论

本研究结果显示，手术器械机械清洗质量优于手工清洗，清洗后的器械应及时包装，如需搁放，普通环境应在2小时内、10万级的洁净环境应在6小时内完成包装，并及时灭菌，以确保消毒灭菌质量，保障医疗工作的顺利开展。