得宝松局部使用对腰椎开放性手术患者术后早期疼痛及炎症因子的影响*

代月娥 邓俊才 胡豇 林涛 李祥奎 (四川省人民医院.麻醉科；.骨科 四川 成都6007)

腰椎间盘突出症(Lumber disc herniation, LDH)是常见的一类腰椎慢性退变性疾病, 由于纤维环破裂, 自发或外力作用下形成髓核突出, 造成受累神经根不同程度受压, 出现腰腿麻木疼痛的临床综合征[1]。开放性椎板开窗髓核摘除是治疗LDH的经典术式，远期疗效确切[2]。开放性手术后患者可发生4%～40%的腰椎手术失败综合征(failed back surgery syndrome，FBSS)，严重影响手术疗效，其主要原因是椎板切除部位硬脊膜和神经根周围组织的粘连、纤维化，形成医源性椎管狭窄，导致硬膜囊受压，神经受牵拉而引起严重的肢体疼痛[3-4]。如何预防或减少开放性手术术后硬脊膜外瘢痕形成，减少硬膜外及神经根处瘢痕的粘连，减轻患者术后腰腿痛，对提高手术疗效具有重要意义。目前针对FBSS这类患者，国内给予加巴喷丁、乐瑞卡等抗癫痫药物镇痛、全身激素、营养神经药物对症治疗，部分顽固患者可在C臂下行脊神经根或后肢的射频治疗；国外这部分患者行脊髓电刺激术治疗[5-6]。因此，预防和减少FBSS这种并发症是关键。在临床工作中，我们发现在责任神经鞘内外局部使用少量得宝松能明显缓解术后腰痛的发生率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会同意，患者及家属均签署书面同意书。纳入标准：①符合单节段LDH的诊断标准且经正规保守治疗3个月效果不佳者；②年龄50～70岁，ASA1～2级，无重大心脑血管病变；③腰痛伴一侧下肢放射痛和(或)麻木感；患者症状体征与突出节段相符者；④直腿抬高试验阳性(+)。排除标准：①拒绝行开放性手术患者；②合并腰椎间管狭窄症或腰椎畸形、不稳患者；③认知功能明显减退者；④合并严重内科疾病者，包括高血压病高危级、3个月内有心梗病史、糖尿病控制不理想、重度肝肾功能不全、严重肺心病等。在参加此项随机对照研究的60例患者中，两组患者在性别比例、年龄、病程、体重、合并症、术前VAS、椎间盘突出节段等方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 一般资料比较 Table 1 General data

1.2 分组及治疗方法 选取我院2016年10月～2017年6月骨科住院患者中明确为单节段LDH并同意行开放性手术患者60例，采用随机数字表法分为试验组(常规手术+得宝松治疗)和常规手术组，每组各30例。所有患者均选择全身麻醉，麻醉完成后患者取俯卧位，C型臂下定位目标椎间盘后常规消毒铺巾，沿棘突后正中线做4～7cm 的后正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织，剥离椎旁肌显露病变间隙，清除椎板外组织，气动磨钻磨除部分椎板并切除部分黄韧带，视术中情况可切除部分关节突。显露并向一侧轻微牵拉神经根及硬膜囊，暴露并摘除病变的髓核组织。存在侧隐窝和神经根管狭窄的患者应同时予以解除。术中见神经根松弛、硬膜囊压迫解除后，留置引流管1枚，逐层缝合手术切口，术毕送麻醉恢复室。试验组在上述手术治疗基础上，冲洗后在责任神经根鞘内和周围局部喷洒得宝松混悬液(厂家：上海先灵葆雅制药有限公司)。具体方法：抽取1ml得宝松混悬液稀释至3ml，局麻用细长针头穿刺进入神经根鞘内，将稀释的得宝松1ml缓慢注入神经根鞘内，神经根袖稍膨大，药液不外漏，剩余2ml喷洒在神经鞘周围。两组患者术后常规应用抗生素2天，伤口引流量50ml/d时拔除橡皮引流条。术后3～5天可佩戴护腰下地活动，卧床期间进行下肢康复功能锻炼。l 周后行腰背肌功能锻炼，术后患者均需佩戴护腰4～6周，3个月后可恢复体力劳动。

1.3 观察指标 本研究主要观察两组患者术前和术后1～7d的疼痛VAS评分、直腿抬高角度、术后首次下床时间及术后12、24、48、72h血液中TNF-α和IL-6含量。疼痛评分采用VAS作为疼痛程度评价指标。0分为无痛，10分为剧烈疼痛。术后首次下床时间定义：手术结束后下床行走距离首次大于100米的时间。固定一名不知分组的主治医师进行各项指标的评估和记录。

1.4 并发症及不良反应 记录两组患者术中、术后并发症，记录患者高血压、高血糖、水肿等药物不良反应。

2 结果

2.1 两组主要观察指标比较 两组在治疗后疼痛评分VAS、直腿抬高角度、术后首次下床行走时间均较治疗前降低(P<0.05)。试验组患者术后1～7天VAS较常规手术组降低明显(P<0.05)，见表2；试验组患者术后1～7天直腿抬高角度较常规手术组升高明显(P<0.05)，试验组患者术后首次下床时间较常规手术组患者提前(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者VAS 评分比较Table 2 The VAS between the two groups

注：与常规手术组比较，①P<0.05；与治疗前比较，②P<0.05

表3 两组患者直腿抬高角度及术后首次下床行走时间比较Table 3 Compare the clinical effect

注：与常规手术组比较，①P<0.05；与治疗前比较，②P<0.05

2.2 两组术后血液中TNF-α和IL-6含量比较 试验组患者术后12、24、48、72h血液中TNF-α和IL-6水平低于常规手术组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后血液中TNF-α和IL-6含量比较Table 4 Compare the TNF-αand IL-6 between the two groups

注：与常规手术组比较，①P<0.05

2.3 不良反应 试验组术后出现7例血糖升高，需要增加胰岛素用量，3天后恢复术前胰岛素用量。常规手术组术后出现2例腰痛明显患者，其中1例给予激素、加巴喷丁、营养神经药物治疗后缓解，1例行C臂引导行腰椎脊神经后支射频及神经阻滞治疗。

3 讨论

开放性后路椎板开窗髓核摘除手术是治疗LDH的经典术式[7]，虽然取得了良好的临床疗效，但术后患者可能出现硬膜囊及神经根粘连、椎间隙降低、腰椎不稳引起FBSS等并发症,影响手术疗效[8]。虽然目前腰椎椎间孔镜等微创手术发展迅速，但其适应证有限及L5-S1安置工作套管的难度增加，对于脱出型和游离型、巨大型突出患者需慎用[9-10]。因此开放性手术在骨科手术中仍然占主导地位。临床统计研究显示有30%～70%的患者术后出现残留性腰痛，而其中有15%会发生FBSS。本研究发现，在责任神经鞘内外局部使用少量得宝松可大大缓解患者术后早期腰痛，直腿抬高角度增加，提早术后首次下床行走，血液中炎症因子降低，有利于患者的早期恢复。

大量研究表明，腰椎椎间盘脱出后存在继发的脊神经根炎性损伤，椎间盘脱出髓核内的许多物质( 如乳酸、糖蛋白、IgG、基质溶素等) 和来源于脊神经根周围组织所释放的物质( 如缓激肽、血清素、组织胺、前列腺素、白三烯等) 均具有强烈的刺激炎症反应的作用[11]。因此，减轻神经卡压、降低神经炎症反应、保护脊神经根的药物也逐渐被众多学者研究和应用[12-14]。得宝松是复方制剂的倍他米松注射液，每支含起效迅速的二丙酸倍他米松和长效的倍他米松磷酸酯二钠；其起效迅速，又能维持长时间强力的抗炎作用，在急性期能控制受损后细胞内儿茶酚胺的代谢与积聚，减轻水肿; 抑制免疫反应，阻止炎性介质的产生和释放; 降低脊神经根对炎性介质的敏感性，对手术中神经根牵拉、手术后虽神经压迫解除但仍然存在的炎症引起的脊神经根炎有长远疗效[15]。因此，本研究试验组采用在神经根鞘内和鞘外神经根周围均使用少量得宝松，期望能更全面地消除脊神经根炎症。本研究也说明局部使用得宝松能显著改善患者术后早期疼痛，恢复肢体活动范围及更早的恢复日常生活，早期临床疗效满意。

研究表明，术后12h是炎性因子级联反应的高峰[16]。因此，本研究以术后12h为研究时间点，在术后12～72h抽取血液标本比较两组患者炎性因子表达的差异，明确局部使用得宝松是否会降低炎症反应。TNF-α和IL-6是在手术或创伤早期到达最早,而且是最敏感的组织损伤标志，升高水平与组织损伤的程度密切相关。IL-6通过刺激B淋巴细胞,产生抗体,参与全身炎性反应。在手术患者中,IL-6水平高低与术后疼痛刺激、术中手术创伤打击密切相关[17]。本研究结果提示，局部使用得宝松在局部减轻炎症反应的同时，全身炎症反应也会得到控制。这也验证了局部使用得宝松更利于患者早期的恢复[18-19]。两组不良反应经相应治疗后好转。但本研究未对两组患者进行中长期疗效随访，这也是本研究不足之处。

4 结论

在行开放性手术的腰椎间盘突出症患者，神经鞘内外局部使用得宝松能显著减轻术后早期疼痛，降低局部和全身炎症反应，恢复肢体活动范围及更早的恢复日常生活，不良反应少，临床上可推广使用。