外固定架与克氏针联合治疗距骨骨折合并距骨脱位的疗效观察*

黄宗权 谢磊 王家伟 叶大杰

(玉林市中西医结合骨科医院骨科， 广西 玉林 537000)

距骨骨折临床发生率较低，大多以距骨骨折合并距骨脱位的形式存在。距骨骨折多因高能量撞击，主要由交通事故、重物砸伤、高处坠落等导致踝关节背屈胫骨远端与距骨颈撞击造成，容易合并内、外踝损伤，跟骨骨折、合并血管神经损伤及开放性软组织损伤[1]。距骨骨折合并距骨脱位后踝关节发生肿胀、疼痛、反常活动及畸形。X光检查踝关节Canale位、正位与侧位以及CT检查距下关节完整性等能够有效评估骨折情况。近年来因交通事故、高处跌落等导致的距骨骨折脱位发病率有逐年上升趋势[2]。距骨骨折脱位属于足部严重损伤，骨折后容易发生缺血性坏死、创伤性关节炎，骨不愈合等，对手术要求较高，其本身治疗也较为困难。部分患者合并开放性损伤，由于骨外露、创面污染、严重软组织损伤等加大手术难度[3]。我院近年对距骨骨折合并距骨脱位患者以外固定架与克氏针联合治疗为主，术后疗效肯定[4]，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入对象为2015年6月～2016年6月于我院治疗24例距骨骨折合并距骨脱位患者。纳入标准：所有患者经踝关节Canale位、正位、侧位X光检查确诊为距骨骨折合并距骨脱位；患处无严重外伤史以及骨折史；受伤后24h入院治疗；年龄18～70岁；配合随访与复诊。排除标准：病历资料丢失；合并骨质疏松以及其他病理性骨病。剔除标准：因其他组织严重损伤术后死亡者；术后随访失联。所有患者中男性15例，女性9例；最低年龄21岁，最高69岁，平均(38.43±4.54)岁；受伤致入院时间最短2h，最长14h，平均(4.45±1.32)h；受伤原因：交通事故15例，高处跌落7例，重物压伤2例；其中4例合并内踝骨折，3例合并外踝骨折，5例跟骨骨折，12例单纯距骨骨折合并距骨脱位；开放性创伤13例；合并其他组织受伤22例；距骨头、距骨颈、距骨体骨折、粉碎性骨折分别为4例、14例、5例、1例；Hawkins分型：Ⅱ型距骨骨折15例，Ⅲ型7例，Ⅳ型2例。

1.2 方法 所有患者入院后进行常规检查，确诊骨折位置后取仰卧位，合并开放性损伤者采用稀碘伏进行创面清洗，常规消毒铺巾后进行硬腰联合麻醉，止血带下进行清创，首先采用双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗创口，进行创缘修剪并去除污染、坏死的软组织，注意保护血管及神经。对于合并内外踝骨折、跟骨骨折者可先进行距骨复位，再进行跟骨以及内外踝骨折固定复位，合并开放性损伤者应尽可能在原伤口条件下对距骨骨折脱位进行复位固定，不进行软组织剥离。其余患者做踝部后内、外侧切口或前内、外切口，术中对软组织进行全层切开并于骨面贴紧剥离。C型臂X光透视下观察距骨情况，若复位操作困难，可将切口适当延长，切口延长同时注意保护血管及神经；C型臂X光透视下复位满意后，先在距骨骨折及脱位处置入3～4 枚克氏针用于骨折固定，随后进行外固定支架固定钉安置，远端、近端2枚分别置于跟骨与胫骨中下段，采用肌腱线对断裂的韧带以及破裂的关节囊进行修复，有血管及神经损伤者进行无损伤缝合修复。术后采用负压引流管引流，无张力闭合，踝关节调整于中立位(90°)，进行外固定支架连接杆安装，再次透视下进行复位效果观察情况，克氏针固定情况等；术后适时进行康复训练。

1.3 指标判定标准 踝关节功能：参照美国足踝学会AOFAS踝-后足评分系统[5]，评估项目包括疼痛、关节功能、支撑情况、自主活动、地面步行、最大步行距离、反常步态、踝-后足稳定性、屈曲及伸展、后足活动以及足部对线，总分100。 90～100分、75～89、50～74、49分以下分别为优、良、中、差。Kenwright评分[6]：优：无踝关节不适，行走正常，踝关节关节活动度达90%，X线检查正常；良：在凹凸不平或运动时有轻微疼痛症状，踝关节活动度为正常的50%～90%，X线检查有轻微退行性改变；可：中度活动感到疼痛，踝关节活动度为正常的25%～50%，X线检查有中度退行性改变；差：长期疼痛，活动度低于正常的25%，X线检查有明显退变；最低随访18个月，观察并发症发生情况。

2 结果

2.1 手术效果 所有患者平均随访(18.23±3.23)月，术后18个月手术效果优10例，良8例，可4例，差2例，手术优良率75.00%，见表1。

表1 手术效果[n(×10-2)]Table 1 Surgical effect

2.2 术后AOFAS评分比较 术后6个月AOFAS评分(75.45±4.67)与术后18个月(87.34±5.11)，较差异具有统计学意义(t=6.032,P<0.05)。

2.3 术后并发症发生情况 术后创伤性关节炎1例，经关节清理术治愈，切口感染2例，经抗感染治疗治愈，2例长期踝关节疼痛，未做处理，2例距骨缺血性坏死，见表2。

表2 术后并发症发生情况[n(×10-2)]Table 2 Postoperative complications

2.4 典型病例 男性，36岁，建筑工地跌落致伤，术前X线检查显示Ⅱ型开放性距骨骨折合并距骨脱位(图1)；术后1d左足斜位、踝关节正位X线检查克氏针位置、固定复位良好(图2)；术后18月踝关节正、侧位X线检查显示检查无异常(图3)。

图1 术前X线检查Figure1 Preoperative X -ray examination

图2术后1dX线检查

Figure2X-rayexaminationof1dayafteroperation

注：A.左足斜位；B.踝关节正位图3术后18月X线检查

Figure3X-rayexaminationof18monthsafteroperation

注：A.正位X线；B.侧位X线

3 讨论

正常生理条件下下距骨主要通过足背动脉、胫前动脉、胫后动脉与腓动脉的一些分支维持血液供应，其中跗骨管动脉以及跗骨窦动脉为两大主要供血血管。距骨自身没有起独立作用的滋养血管，仅通过增厚的关节囊以及韧带分布距骨周围起到血运供应的作用[7]。距骨头是距骨血运最丰富的部位，距骨体外侧面以及前部是血供最薄弱的环节，在距骨骨折对任意重要血管的损伤均易导致距骨体坏死，因此距骨骨折合并距骨脱位的手术治疗方法极为重要[8]。有报道称距骨骨折中22%～64%为开放性骨折[9]。本研究纳入患者中54.16%为开放性骨折，且距骨骨折几乎均由高能量损伤造成。因此在手术治疗过程中既要考虑骨折脱位的固定，也需要注意开放性骨折的清创以及观察血管、神经损伤情况。

临床上对于距骨骨折伴脱位的手术入路以及手术方法报道较多，Chul Hyun 等[10]对该院14例距骨骨折伴脱位患者的病历资料进行了回顾性分析，5例采用石膏外固定治疗，9例采用手法整复骨折脱位后采用螺钉固定，Kenwright评分系统手术优良率为50.00%，低于本研究结果(75.00%)。其中有2例手术效果差，主要因软组织肿胀延期手术，周围血管损伤加重，重建血供越发困难，导致距骨缺血性坏死以致手术效果差。本研究24例患者均采用外固定架与克氏针联合治疗，对于开放性骨折患者外固定支架距离创面固定较远需尽可能避免创口内细菌随金属杆深部定植而发生难以控制的感染；不损伤关节也不通过骨折端对距下关节以及胫距关节能形成良好固定[11]；相较于传统石膏固定，皮肤软组织不受压迫，进一步减轻软组织损伤，且均有良好的稳定性，能够加快距骨骨折面血管再生，加快骨折愈合[12]。

相对于传统金属螺钉，克氏针在距骨骨折的治疗过程中不需要进行过多剥离，最大程度上能降低软组织的再次破坏，减少神经损害以及对血供的破坏[13]。既往采用金属螺钉固定螺帽几乎会超出关节面，埋帽器的使用也会在埋入距骨内时破坏部分关节面软骨，一定程度上损伤关节面；同时当发生深部感染时，克氏针能够直接拔除[14]；而且，远端、近端克氏针分别置于跟骨与胫骨中下段，交叉固定的方式使骨折端相对稳定，与外固定支架固定联合使用稳定性增加[15]。本研究结果说明术后踝关节功能恢复良好，另一方面也表明恢复时间较长，术后需严格按照科学规范的方案进行康复训练。值得注意的是距骨骨折合并距骨脱位感染以及距骨缺血性坏死对治疗效果造成一定影响。因此，对于外伤严重者需要尽快清创抗感染治疗，同时也主张在患者耐受手术和麻醉的基础上尽早完成手术，加强内固定解剖复位，有利于距骨血供的尽早恢复与重建。

4 结论

距骨骨折合并距骨脱位经外固定架与克氏针联合治疗手术疗效较优，能显著保留踝关节功能，术后需严格注意感染及距骨缺血性坏死等并发症发生。