闽西地区妊娠妇女尿碘水平调查及甲状腺激素正常参考范围

童艳 陈日江 陈阳 黄建青 涂梅

甲状腺激素是调节机体新陈代谢的重要激素，其对生长、发育有着重要影响。甲状腺激素促进脑发育的重要阶段是在妊娠前20周。此时，胎儿的甲状腺功能尚未健全，中枢神经系统发育依赖的甲状腺激素完全或主要来源于母体[1]。妊娠期雌激素水平增高，高浓度的人绒毛膜促性腺激素（HCG）及妊娠期肾脏对碘的清除率增加等这些生理改变，可导致甲状腺功能的相关激素指标出现复杂改变，进而影响孕妇甲状腺功能。夏丽伟等人提出，如果应用非妊娠人群的甲状腺功能参考范围作为诊断标准，将有4.37%的亚临床甲减妇女和0.6%的低T4血症妇女被漏诊，总漏诊率达5%[2]，故有必要建立本地区妊娠妇女的特异性甲状腺功能参考范围。2012年中华医学会内分泌学分会和围产医学分会联合编撰的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[3]中指出：“建议各个地区和医院建立自己的妊娠期特异性的血清甲状腺激素参考范围”。目前我国多地区已建立了不同孕期甲状腺激素的参考范围，但福建省，尤其是闽西地区尚未建立本地区妊娠妇女的TSH正常参考范围。本研究旨在调查闽西地区妊娠妇女的尿碘水平，并观察碘适量妊娠妇女不同孕期甲状腺激素变化，建立本地区妊娠期甲状腺激素水平参考值，减少妊娠期甲状腺疾病的漏诊率和误诊，并进一步探讨碘元素对甲状腺功能的影响。

1 对象和方法

1.1 对象

选取2016年5—11月就诊笔者医院进行妊娠常规检查的722例健康孕妇为研究组。入选标准：（1）无甲状腺病家族史，既往史或其他自身免疫疾病史；（2）无服用影响甲状腺功能的药物（雌激素除外）史；（3）无可见或可以触及的甲状腺肿；（4）甲状腺过氧化物酶抗体阴性（＜34 IU/ml）；（5）无妊娠剧吐、滋养层细胞病、先兆子痫；（6）单胎妊娠；（7）无严重肝肾功能不全史。其中孕早期（0～12周）201例，年龄（30.82±0.37）岁；孕中期（13～27周）310例，年龄（29.25±0.26）岁；孕晚期（28～40周）211例，年龄（29.55±0.30）岁。另收集同期来我院健康体检的非妊娠妇女160例作对照组，入选标准同上除5、6条，年龄（33.62±0.24）岁。两组年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经伦理委员会批准，所有入选妇女均签署知情同意书。

1.2 方法

所有调查对象均经病史询问，体格检查，留取空腹静脉血3 ml，置于不含抗凝剂的真空采血管，室温下静置30 min，凝集后3 200 r/min离心5 min，取上清进行检测。尿液采集用带螺旋帽的洁净聚乙烯塑料容器，样品量不得少于5 ml，做好标记密封后放4℃冰箱保存，尽快送检，每批尿样保存时间不超过48小时。

血清用于测定FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb，使用罗氏全自动电化学发光免疫分析系统（Cobas E 601免疫分析仪）。采用电化学发光免疫分析法，试剂盒采用Roche试剂，其中血清TSH的检测范围为0.005～100 μIU/ml，测定的灵敏度为96%，特异度为99%，可靠性强。各血清指标的批内CV、批间CV均＜10%。日间质量控制采用第三方质量控制品进行每日质控，专人负责实验室标本检测和质量控制结果，所有检测结果为当日质控在控结果。尿碘测定采用OTT-I-P1碘元素全自动检测仪，采用砷铈催化分光光度测定方法（WS/T 107-2006）。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行数据分析，数据正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov 检验，患者年龄资料符合正态分布，用（x-±s）表示，两两比较采取独立样本t检验。多组比较采用方差分析。TSH、FT3、FT4的检测结果均呈偏态分布，故采用中位数（Media）和双侧限值（P2.5～P97.5）表示其参考范围，并采用Kruskal-Wallis H检验进行统计学分析。尿碘以尿碘中位数（M）表示，相关分析应用Spearman秩相关检验。组间均值采用ANOVA方差分析，相关率采用χ2检验，以P＜0.05说明数据差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 闽西地区妊娠妇女尿碘水平分析

本次调查共收集到孕妇时点任意尿722份，尿碘中位数为161.6 μg/L，即闽西地区妊娠妇女碘营养处于碘适量状态。722例被调查的孕妇尿碘频数分布见表1，表2。其中孕早期尿碘中位数为163.0 μg/L，孕中期尿碘中位数为153.7 μg/L，孕晚期尿碘中位数为160.8 μg/L。孕早期和孕中期和孕晚期尿碘中位数经Kruskal-Wallis H检验，P=0.943，差异无统计学意义。

表1 闽西地区孕妇尿碘监测结果[n（%）]

2.2 闽西地区妊娠期特异性甲状腺功能参考范围

依据美国临床生化研究院（NACB）[4]推荐的孕期特异性甲状腺激素正常参考值范围建立方法，对调查孕妇进行严格筛选，以各孕期尿碘适宜的妊娠妇女至少120例为人群，测定甲状腺激素，取P2.5～P97.5作为参考值范围。选取满足条件的孕早期妊娠妇女127例，孕中期妊娠妇女142例，孕晚期妊娠妇女124例，选择同时期非妊娠的正常健康孕龄女性160例做对照组，参考值范围以M（P2.5～P97.5）表示，见表3。

2.3 孕期碘营养与甲状腺功能分析

根据本研究建立的特异性甲状腺激素正常参考范围，碘适量组发生单纯低T4血症为0.25%，发生亚临床甲减为0.76%；碘缺乏组发生单纯低T4血症为1.75%，发生亚临床甲减为2.8%，发生临床甲减为0.35%；碘超足量组发生单纯低T4血症者为3.45%，碘过量组发生单纯低T4血症为27.27%，发生亚临床甲减为14.29%，发生临床甲减为7.11%，各组之间比较P＜0.05，即在不同碘营养状态下，单纯低T4血症及临床甲减，亚临床甲减发生率比较差异有统计学意义，见表4。

3 讨论

甲状腺激素是胎儿脑神经发育的必需激素，甲状腺激素缺乏可以导致胎儿脑发育障碍，严重者发生呆小症。而妊娠期多种生理改变可影响妊娠期甲状腺激素水平，Stricker[5]等研究发现，如果采用非妊娠人群的甲状腺功能参考范围作为诊断标准，将有3.6%TSH升高的患者被漏诊，而被误诊为TSH降低的患者达3.7%。因此指南建立各地区各医院妊娠期特异性甲状腺激素参考范围。

本研究应用美国国家临床生物化学学会（NACB）指南推荐的建立TSH正常参考范围的方法[6]，经过严格筛选得到妊娠4～40周妇女722例，检测血清FT3、FT4、TSH，以各指标的第2.5～97.5百分位数作为其妊娠的特异性参考范围（见表3）。本研究结果与中华内分泌分会和中华医学会围产医学分会公布的妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南中罗氏诊断试剂的参考值范围比较较为接近，能够真实、准确的反映被调查孕妇的甲状腺功能的正常水平。本研究结果建立了闽西地区正常孕妇不同孕期甲状腺激素水平的参考范围，揭示了孕期妇女甲功变化规律，本研究将能为进一步诊断、治疗孕期甲状腺疾病提供有价值的实验依据，并为进一步制定福建地区妊娠期甲状腺特异性正常参考范围奠定了基础。

碘是合成甲状腺激素的必需原料，其通过参与甲状腺激素的合成对维持新陈代谢、促进生长发育有重要作用。2012年我国颁布了GB26878-2011食品安全国家标准《食用碘盐含量》，按新标准，闽西地区开始实施新的碘盐浓度，食盐加碘盐含量标准从原来的35 mg/kg调整到25 mg/kg。本研究调查显示，闽西地区妊娠妇女的尿碘中位数在调整碘盐浓度标准后均处于适宜范围，但尿碘处于适宜范围的仅占54.43%，处于碘缺乏状态妊娠妇女占39.61%，处于碘营养充足妊娠妇女有4.1%，碘过量的妊娠妇女仅有1.9%。因此闽西地区妊娠妇女在采用新标准碘盐浓度后碘营养水平总体适宜，但碘缺乏的妊娠妇女仍占一定比例，这与伍啸青、陈志辉[7]对福建沿海及李丹华对上海的研究结果[8]相似。造成碘营养不足比例较高的原因有（1）早孕期的呕吐等症状造成进食减少。（2）孕期碘需要量增加。胎儿12周之后自身合成甲状腺激素，需要从母体摄取碘合成甲状腺激素。同时，孕期碘清除率增加，故孕期碘需要量增加。（3）因我省处于沿海地区，平素摄取海产品较多，部分人群认为沿海地区平素食用海产品较多，可以不用使用加碘盐，而使用无碘盐的频率增加。实际上，福建省闽西地区饮水碘含量为低于2.7μg/L以下[9]，按GB 16005-1995《碘缺乏病病区划分标准》，属于缺碘地区。吴佳妮等学者在我省沿海开展的调查显示，实际上即使在沿海地区很多家庭都没有食用或较少食用海藻类，居民碘的主要来源还是碘盐，因此必须坚持食用加碘食盐。（4）碘盐对膳食碘的贡献率为84.2%，碘的烹调损失率为20%[10]，不少居民储存碘盐的容器无盖子，另外烹饪时过早加入碘盐，这些原因造成碘挥发较多，碘的烹调损失率提高。因此对于多数地区，孕妇都是易缺碘人群，不能根据地理位置和居民主要食谱主观臆断人群的碘营养状况及需求[11]。2012年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[12]中指出：为保证妊娠妇女每个碘摄入量，除了正常饮食之外，每天需要额外补碘150 μg。

表2 闽西地区孕妇尿碘水平频数表 [n（%）]

表3 闽西地区妊娠期特异性甲状腺功能参考范围（Roche诊断试剂盒）

表4 不同碘营养状况下甲状腺功能异常患病率[n（%）]

碘摄入量与甲状腺疾病的关系呈U型曲线。利用本研究建立的妊娠期特异性甲状腺激素参考范围，来判断妊娠期甲状腺功能异常。从表4中可以看出，不同碘营养状态下单纯低T4血症、亚临床甲减及临床甲减发生率差异存在统计学意义。碘缺乏组及碘超足量组，碘过量组甲状腺功能异常发生率高于碘适量组，与文献报道相符。符合碘与甲状腺疾病的U型曲线。

综上所述，本研究结果建立了闽西地区正常孕妇不同孕期甲状腺激素水平的参考范围，揭示了妊娠期妇女甲状腺激素水平的变化规律，本研究将为诊断、治疗、监测孕期甲状腺疾病以及相关研究提供有价值的实验依据，并为进一步制定福建地区妊娠期甲状腺特异性血清检测指标正常参考范围奠定了基础。