保留迷走神经和幽门微创手术对早期原发性胃癌患者的治疗效果

王亚奇 宋红杰 任红亮 杨 森 李晓锋

胃癌作为临床最为常见的消化道恶性肿瘤，其发病率仅次于肺癌，成为危害人类健康的又一大杀手[1]。随着消化道内镜检查的普及，早期胃部肿瘤(early gastric cancer，EGC)的检出率逐年增高[2]。由于EGC的手术治愈率高，患者对术后生活质量也越来越重视，对患者采取功能保留型胃切除术成为EGC手术治疗的研究重点，与传统的胃切除手术相比，保留迷走神经和幽门微创切除术能够显著的减少患者术后倾倒综合征以及胆汁反流性胃炎等不良症状的发生[3]。微创手术本着其手术方式创伤小、出血少以及恢复快等特点近年来在外科手术中得到了快速发展[4]。本研究采用保留迷走神经和幽门微创切除术对EGC患者进行治疗，探究其临床疗效及其可行性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月至2016年5月于我院进行初诊的42例原发性EGC患者作为研究对象，其中男性患者27例，女性患者15例，患者年龄43岁～67岁，平均年龄(56.2±5.8)岁。纳入标准：①患者符合EGC临床诊断标准[5]；②患者肿瘤远端距离幽门≥5 cm；③患者不存在心、脑、肾等重大器官疾病。排除标准：①具有精神病史患者除外；②存在交流障碍、失语等患者除外；③无法耐受腹腔镜手术患者除外。本研究已提交我院伦理委员会审核并且通过，患者及患者家属均知情并且已经签署知情同意书。

1.2 手术设备及手术器械

除常规外科手术所需器材外，另需准备组织剪、血管钳、直角钳、爱丽丝钳以及持针器等。腹腔镜微创术镜下器械需要准备双击剪刀、双极止血钳以及吸引器头、胃无损伤钳等。腔镜物品需要准备STORZ镜一套、吸引管路、腔镜下各种钳、剪以及双极电凝钳、双极电凝剪、超声刀头以及若干导线、强生镜下切割器等物品。

1.3 手术步骤

术前进行常规手术消毒，患者实施全身麻醉，取平卧体位呈人字形，双腿分开约30°～40°，患者下肢分别固定在腿板上，患者双臂置于身体两侧，手术床背板抬高约20°左右。在患者脐下建立直径为13 mm的观察孔，分别于患者左右腋前线肋弓下2 cm以及左右锁骨中线脐上约3 cm共建立四个操作孔，并建立气腹。

手术策略采用右侧清扫法从患者第5组淋巴结开始清扫，进而进行第8a、9淋巴结的清扫。保留患者幽门支、保留患者迷走神经干支、保留患者幽门下动脉清扫第6组淋巴结、保留患者血管周围神经丛。切断患者迷走神经胃后支与胃部左动脉。后实行胃切除术，从患者剑突下腹正中6 cm左右行小切口入腹，确定患者病灶位置后拟定切除线。在患者幽门近侧约3 cm处断胃，在患者病灶上界约5 cm处断胃，对患者进行胃大部分切除术后实行胃胃端端吻合术。后关闭手术切口。

1.4 观察指标

观察患者手术时间、术后出血量，观察患者术后住院时间、术后肠道首次排气时间、首次进流质食物时间、首次进半流质食物时间、术后并发症以及等指标。对术后患者随访一年，观察患者体重、食欲、腹泻、食管黏膜改变、胃部饱胀感、胆囊收缩功能等指标，其中食管黏膜改变指标按照Savery-Miller分级标准进行相应分级，0级：内镜未见纵横皱襞上糜烂；Ⅰ级：内镜下见一条纵横皱襞见一处或者多出糜烂；Ⅱ级：内镜下见多条纵横皱襞见多处糜烂，但病变未累及食管全周；Ⅲ级：内镜下见食管周围都存在糜烂；Ⅳ级：可见食管溃疡、狭窄、缩短或者Barrett食管[6]。采用超声诊断仪，对患者相关胆囊收缩功能进行检查，受检者空腹B 超测量胆囊纵断面的长短径及横断面的宽径。测脂餐后60 min胆囊的上述三径。胆囊的收缩率(%)=(空腹三径乘积-脂餐后三径乘积) /空腹三径乘积×100%，其中胆囊收缩率80%以上为良好。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

42例患者平均手术时间为(235.1±42.2)min，平均术中出血量为(106.2±64.8)ml。

2.2 患者术后资料比较

42例患者平均术后住院时间为(15.2±6.2)d，平均术后首次排气时间为(3.3±1.5)d，平均术后首次进流质食物时间为(3.7±2.1)d，平均术后首次进半流质食物时间(11.2±7.8)d。

2.3 术后并发症发生状况以及1年内生存率

42例患者术后并发症发生率为7%(3/42)，1年内生存率为95%(40/42)。

2.4 术后随访情况

手术后随访12个月，患者的生活质量一般情况见表1。

表1 术后随访12个月患者生活质量情况

3 讨论

随着胸腔镜外科手术的不断发展以及早期胃癌治愈率的不断提高，患者越来越重视术后生活质量，功能保留型胃切除术治疗EGC相比传统外科手术相比具有胃组织切除范围小、保留了幽门及迷走神经等优点，而且减少了术后倾倒综合征发生的几率[7]。相关研究表明，采用保留迷走神经和幽门微创手术的患者术后进食的不适感会逐渐消失，患者两年后的进食量会明显改善。功能保留型胃切除术与常规胃切除术相比，不仅在患者进食方面具有优势，而且可以明显减少术后并发胆石症以及其他并发症等方面具有优势[8]。

顾佳毅[9]的研究表明，保留迷走神经以及幽门胸腔镜微创胃切除术在手术时间、术后住院时间、术中出血量、术后并发症发生方面与传统的非保留迷走神经以及幽门的胸腔镜胃切除术相比，差异并不具有统计学意义(P>0.05)，这表明保留迷走神经和幽门微创胃切除术具有一定的临床可行性以及安全性[10]。本研究中实行保留迷走神经和幽门微创胃切除术的手术时间、术中出血等指标与上述研究基本相近[11]。保留迷走神经和幽门微创胃切除术对于患者功能性组织的保留有助于提高患者术后的恢复状况以及术后营养状况的恢复，值得进一步深入研究[12]。保留了患者胃右动脉和迷走神经幽门支，患者幽门环功能完整，对于一直碱性十二指肠内容物的反流具有一定的作用。从理论上讲，保留了患者的迷走神经，进而破坏了患者十二指肠液和酸性胃酸的协同作用，进而对于抗反流起到了一定的作用[13]。

手术前准确的确定肿瘤的位置和肿瘤分期是成功开展胃切除术的必要前提。迷走神经肝支位于小网膜近肝脏的附着部位，一般在网膜表面呈白色。在不需要清扫第5和第12组淋巴结的要求下，则无需解剖患者肝十二指肠韧带。暴露患者迷走神经的关键在于如何解剖患者胃左动脉根部神经外膜，本研究采用分离钳等器械进行操作，辨认清楚患者神经后在进行血管离断处理，沿患者迷走神经腹腔支逆行至患者后干，此举可以避免自患者后干解剖时发现无法保留患者迷走神经而腹腔支而浪费手术时间[14]。若手术过程中发现淋巴结转移而形成神经浸润，那么必须将患者神经纤维与淋巴结从患者动脉膜外整块清扫，来保障患者以后不复发，确保手术的根治性[15]。采用保留迷走神经以及幽门胸腔镜微创胃切除术的患者术后胆囊病变、胆石症等发病几率均明显减少，患者术后其他并发症如腹泻、营养吸收障碍、胃肠道动力下降等术后症状发生率均明显降低，这证实了保留迷走神经以及幽门对于患者生活质量的提高具有积极作用。

综上所述，采用保留迷走神经以及幽门胸腔镜微创胃切除术治疗EGC治疗效果不低于传统胃切除手术，且安全性和可行性较高，值得在胃癌治疗手术中积推广和应用，但其长远疗效还需进一步探讨。