叶天士论治咳嗽用药规律

李文怡

（苏州中医医院,江苏 苏州 215000）

明清温病学大家叶天士是吴门医派极具代表性的杰出医家，一代温病大家。不仅在温病治疗上极具成就，对内、儿、妇、外杂病的论治也颇多建树。在其《临证指南医案·咳嗽》[1]中记载有142例咳嗽论治医案，叶氏继承了前人治疗咳嗽大法，并多有创新与发挥。文章择取了叶氏治疗咳嗽的142个医案，笔者从用药规律着手对其治疗咳嗽的学术思想和特色作一学习探微。

1 “咳嗽”的病因、病机与证型

《临证指南医案》记载“咳嗽”医案142例。按外感咳嗽与内伤咳嗽分：外感咳嗽49例；内伤咳嗽93例，外感又分风、寒、湿、热、温、暑、燥之邪；内伤咳嗽主要包括肝火犯肺、肺胃阴虚、肺脾气虚、肺肾两虚。《临证指南医案》云：“咳嗽”病证“咳为气逆，嗽为有痰，内伤外感之因甚多”“确不离乎肺脏之患也”。 可见叶氏辨治咳嗽，注重“肺”，认为中医虽有“五脏六腑皆致咳”，但总不离“肺脏之患“。分析叶氏治疗咳嗽的医案，从叶氏治疗咳嗽方药中，以方测证，可归纳出主要的咳嗽证型有：1）外感风寒证；2）外感风热证；3）风燥侵肺证；4）暑温犯肺证；5）湿热困肺证；6）肝火灼肺证；7）肺胃阴虚证；8）肺脾气虚证；9）肺肾亏虚证。

2 “咳嗽“的治法、治则

《临证指南医案·咳嗽》中特别强调以“审证求因”为基本准则，针对不同病因的咳嗽使用不同的治法。从叶氏论治咳嗽的医案医论中，可以概括叶氏治疗咳嗽的主要治法有： 1）辛温解肌法；2）辛凉解表法；3）清燥养阴法；4）清暑润肺法；5）清热利湿法；6）清金制木法；7）养阴生津法；8）培土生金法；9）双补肺肾法。结合方药分析，具体如下所述。

3 叶氏论治“咳嗽”方药分析

在《临证指南医案》中，记载叶氏治疗“咳嗽”142案例，其中外感咳嗽约有49例，内伤咳嗽93例，所涉经典方剂主要有桂枝汤（《伤寒论》方：桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣）、麻杏石甘汤（《伤寒论》方：麻黄、杏仁、石膏、甘草）、杏苏散（《温病条辨》：杏仁、苏叶、苏梗、半夏、茯苓、前胡、橘皮、大枣、生姜、枳壳、甘草）、麦门冬汤（《金匮要略》方：麦冬、半夏、人参、甘草、大枣）、桑杏汤（《温病条辨》：桑叶、杏仁、沙参、象贝母、甘草、淡豆豉、栀子）、小青龙汤（《伤寒论》方：麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、五味子、生甘草、半夏）、沙参麦冬汤（《温病条辨》方：沙参、玉竹、生甘草、东桑叶、麦冬、扁豆、天花粉）、肾气丸（《金匮要略》方：熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、附子、桂枝）、四君子汤（《太平惠民和剂局方》方：人参、白术、茯苓、甘草）等。治疗142例咳嗽所用中药156味，用药频次最多的为甘草（77方），其次为杏仁（56方）、南北沙参（50方）、麦冬（35方）。具体见表1。

表1 叶氏治疗咳嗽药物频次统计

以上64味中药为叶氏治疗咳嗽常用药物。除此之外桃仁、射干、黄芩、苏子、火麻仁、淡豆豉、马勃、玄参、黄蜡、人乳粉、沉香、车前子、建莲、天冬、鸡子黄、女贞子、黄连出现在2方。

4 叶氏论治“咳嗽”学术特色

4.1 叶氏擅用杏仁治疗咳嗽 叶天士治疗咳嗽常常喜用杏仁，特别是治疗外感咳嗽经常以杏仁为基本配伍用药，因而形成了许多杏仁配伍药对，获得较好疗效。杏仁配伍的药对主要见表2。

表2 杏仁配伍的药对

杏仁性苦、微温，归肺、大肠经，主要功效为宣肺解表散邪，行气利水，降逆平喘，化湿止咳。在叶天士治疗外感咳嗽的病案中，无论是外感风寒、外感风热、外感风温或者是风燥咳嗽、湿热咳嗽及暑湿暑热咳嗽中均出现。风寒咳嗽治以桂枝汤、麻黄辛温散寒，配伍杏仁肃肺降气止咳；风温咳嗽以薄荷、苏梗等“辛甘凉润”药物清疏上焦肺热，轻扬升浮配以杏仁肃降肺气，一升一降最宜宣肺祛邪；风燥咳嗽叶氏以润燥为主配以甘寒、益气养阴之药物，以桑叶清肺润燥，贝母止咳化痰，桔梗敛肺降气，沙参养阴清热佐以杏仁可宣泄肺气，兼润太阴解除上焦燥热；暑温咳嗽以益元散、六一散为主方清暑益气配合杏仁宣降肺气。

4.2 叶氏治疗内伤咳嗽注重湿邪 叶氏云：“吾吴湿邪害人最广”“酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合”。吴地因气候环境湿热之邪较甚，湿热之邪以脾胃为病变中心，脾胃为生痰之源，脾胃不和，痰气上逆，肺失肃降而咳。脾失健运者易感受湿热之邪，同时长期咳嗽肺气亏虚又反过来影响脾胃运化功能。叶天士在治疗咳嗽时非常重视湿热之邪为患所致的种种病证，在咳嗽药物频次上可以看出针对“湿郁温邪，阻遏肺气”所致肺气不利，气逆不降致的咳嗽，治疗上大量运用贝母、薏苡仁、杏仁、茯苓、滑石等清热化湿药物。

4.3 叶氏擅用培土生金法治疗咳嗽 叶氏在辨治慢性咳嗽时十分重视脾胃，对于脾胃气虚，脾阳不足而所致的咳嗽，常用培土生金法，大量运用健脾益气与温补脾阳之方药如异功散加味（9方）及黄芪建中汤、小建中汤加味（14方）。叶天士以健脾益气，温补脾阳，行气除滞，健脾补母，佐以化湿祛痰药物使得脾得健运，水谷精微得以转输，则痰液无从而生，咳嗽自愈。

4.4 叶氏治疗久咳善用养肺胃阴液 《临证指南医案·咳嗽》中大量运用了沙参、麦冬、玉竹、扁豆、天花粉等养阴药物。叶氏认为咳嗽后期，长期久咳，肺虚及母，咳嗽后期常常伴有胃阴亏虚，对于胃阴亏虚，津液不足者，叶氏常常以甘凉养阴之方药，以金匮麦门冬方及沙参麦冬汤为主并佐以天花粉、玉竹、石斛、鸡子白等养阴清肺之药，特别对于胃阴亏虚，自创和胃养阴清热法。同时因“肺主呼吸，肾主纳气”“肺为气之主，肾为气之根”，金水互生。肺病日久必然影响到肾，所谓“五脏之伤，穷必及肾”，咳嗽一证也不例外。同时，肾精不足，水不生金，又使咳嗽迁延反复，久治不愈，因此叶天士对于一些慢性咳嗽后期常常运用六味地黄丸、都气丸加味（11方），佐以紫河车、人乳粉、胡桃肉等填补肾精，肺肾双补。

5 结语

通过对叶氏《临证指南医案》“咳嗽”医案的学习、研究，使我们可以对叶氏治疗“咳嗽”的学术思想、辨治方法等有初步的了解，并且对当今的中医咳嗽特别是慢性咳嗽临床治疗有很大的启迪，特别是叶氏治疗咳嗽医案中涉及肺、脾、肝、肾、胃等多脏器，对于各个不同的病机，强调治本而很少使用专业治疗咳嗽的“镇咳药”。叶氏特别善于化裁古方，对于经方如桂枝汤、麦门冬汤、肾气丸、建中汤、异功散等加减运用师古而不泥古。在治疗咳嗽的方药中善用杏仁，重视对肺气的宣发肃降，重视脾肾及胃阴。