230例轻度认知损害患者认知特点与中医证型相关性研究

张田丽，寿忆君，顾 超，李 玥，靳 淼，安红梅

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

轻度认知功能损害[1]（MCⅠ）是指有记忆功能损害和（或）轻度的其他认知功能障碍，但未达到痴呆诊断标准，是正常老龄性退化和老年痴呆之间的一种过渡性临床状态。在以往的研究中MCⅠ患者被证实以每年10%～20%的速度转化为AD，这在老年人群中尤为凸显[2]。因此对于MCⅠ的早期诊断和干预是现阶段痴呆研究的重点和难点。

辨证论治是中医药诊疗特色，对于MCⅠ的中医辨证分型目前尚无统一结论，应用较多的是田金洲等[3]拟订的“轻度认知损害中医辨证量表（草案）”，共分7个不同证型。项目组选择相应反映认知损害特点的评估量表筛选aMCⅠ患者230例，对其进行中医辨证分型，探讨aMCⅠ患者认知损害特点与中医证型的相关性，通过中医学的理论指导，实现传统中医中药对早期干预治疗，为aMCⅠ提供中医辨证分型依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 所有aMCⅠ患者均来源于2012年9月－2015年3月于龙华医院脑病科门诊及病房就诊的患者，受试者均具有足够的视觉和听觉分辨力，接受神经心理学测试。

1.2 诊断标准[4]1）自我主诉有记忆力减退或者其家属发现有记忆力下降的表现；2）客观检查有轻度认知功能损害的证据：MMSE（文盲组18～21分，小学组21～24分，初中或以上组25～27分），GDS = 2～3分或CDR = 0.5分；3）日常生活功能正常：ADL（21项版本）＜26分；4）记忆力或其他认知功能的减退尚未达到痴呆的诊断标准；5）排除可引起脑功能障碍的神经系统疾病和其他严重内科疾病；排除抑郁症等精神类疾病；排除头部外伤史；排除特殊药物服用史等。

1.3 aMCⅠ的纳入和排除标准[5]

1.3.1 纳入标准 1）年龄40～85岁；2）主诉记忆减退，并经他人证实记忆困难；3）简易精神状态检查（MMSE）评分24～30分；4）汉密尔顿抑郁评定量表得分≤12分（17项）；5）无明显的脑血管疾病：Hachinski缺血评分（HⅠS）≤4分；6）筛选前12个月内CT或MRⅠ扫描无感染、脑血管意外，也无涉及神经疾病的提示性临床症状；可以允许1个非关键性脑区的腔隙性梗死且对受试者的认知损害无明显影响；7）受试者有足够的视听觉分辨力接受神经心理学测试。

1.3.2 排除标准 1）肯定的痴呆：MMSE评分＜24分或符合DSM-ⅠV痴呆诊断标准；2）明显的脑血管疾病：HⅠS评分＞4分或有临床脑梗死表现；3）入组前2年内出现过符合DSM-ⅠV标准的中度抑郁（HAMD＞12分）或另一种精神类疾病；4）入组前2年内有药物、酒精等滥用（或成瘾）史（DSM-ⅠV标准）；5）既往精神分裂症病史（DSM-ⅠV标准）；6）任何明显的神经系统疾病（如帕金森病、亨廷顿病等）、严重头部外伤史伴有持续神经功能缺损或已知的结构性脑异常等；7）不能配合研究程序。

1.4 研究方法 对于就诊于龙华医院脑病科门诊及病房的患者，年龄在40～85岁之间，按照就诊的次序，进行神经心理学、影像学、生化学检查，筛选出遗忘型轻度认知损害组（aMCⅠ），并由受过培训的医师对患者进行中医证候辨别。

1.4.1 神经心理学评价 由受过神经心理学测评培训的医师对受试者进行简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、临床痴呆程度评定（CDR）、日常生活活动量表（ADL）、海金斯缺血量表（HⅠS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）等的测试。1.4.2 中医辨证分型标准 中医辨证参照田金洲等拟订的“轻度认知损害中医辨证量表（草案）”，分7个证候：肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证、肝阳上亢证、热毒内盛证、腑滞浊流证以及气血亏虚证，由医师对于证候所包含的项目分别打分，各项目所积分值相加即为该证候的积分（最高分为30分），各证候评分≥7分则该证候成立；7～14分为轻度，15～22分为中度，23～30分为重度。

1.5 统计学方法 应用SPSS 15.0软件进行数据处理。组间均值比较采用独立样本t检验，多组均值多重比较采用单向方差分析，若变量不满足正态分布和方差齐性，则采用非参数检验。样本率比较采用χ2检验。相关性分析采用偏相关分析。

2 研究结果

受试者来自2012年9月－2015年3月就诊于龙华医院脑病科门诊及病房，共纳入230例。受试者年龄在40～85岁之间，共230名，男性105例（45.70%），女性125例（54.30%），平均年龄66.20±10.15岁，学历集中于中学。

2.1 患者年龄分布情况 见表1。

表1 230例aMCⅠ患者年龄分布情况

2.2 患者文化程度分布情况 230例aMCⅠ患者文化程度分布情况以中学最多（66.52%），大学及以上次之（18.70%），小学最少（14.78%）。

2.3 患者中医证型分布情况 见表2。

表2 230例aMCⅠ患者中医证型分布

230例aMCⅠ患者中医证型分布如表2所示，由此可见aMCⅠ发病的基本病机总属本虚标实，以肾精亏虚为本，痰瘀交互为标，多种致病因素兼夹并存，相互影响，从而影响患者认知功能。

2.4 患者中医症状分布情况 230例aMCⅠ患者中医症状以头晕（31.73%）、腰酸（31.30%）、耳鸣（25.65%）、痛处不移（23.91%）、乏力（21.30）以及盗汗（13.19）最为多见；舌苔以淡红舌（39.57%）、舌暗（16.52%）、舌尖红（11.30）为多见，脉象以细弱脉（22.17%）、滑脉（20.00%）为多见，与中医证型中肾精亏虚证和痰浊阻窍证分布情况一致。

2.5 不同文化程度患者认知功能得分 见表3。

表3 不同文化程度认知功能得分（x± s ） 分

由表1可知，随文化程度的提高，认知功能评分也呈上升趋势，提示高学历可能为aMCⅠ的保护性因素。

2.6 不同年龄段患者认知功能得分 见表4。

由表4可知，随着年龄的增长，MMSE和MoCA评分总体呈下降趋势，提示年龄为aMCⅠ的危险因素。

表4 不同年龄段认知功能得分（x± s ） 分

2.7 不同中医证型患者认知功能得分 见表5。

表5 不同中医证型认知功能得分（x± s ） 分

由表5可知，所有证型中以腑滞浊流证MMSE、MoCA评分最低，肝阳上亢证MMSE得分最高，气血亏虚证MoCA得分最高。

2.8 年龄、文化程度与认知功能相关性 相关性研究采用偏相关分析方法。分别控制年龄与文化程度，研究另一因素与认知功能相关性，年龄与MMSE呈负相关，相关系数R为-0.136，提示高龄为认知功能的危险因素，随着年龄增高，其认知功能评分有所下降；MoCA与年龄相关性无统计学意义，由此可见MoCA受年龄因素影响较小；文化程度与MMSE、MoCA呈正相关（相关系数分别为0.305、0.215），提示受教育程度为认知功能的保护因素，受教育程度越高，其认知功能得分越高。

2.9 不同中医证型与认知特点相关性 见表6、7。

表6 总体证候积分与认知特点相关性

表7 中医证型与认知特点相关性

相关性研究采用偏相关分析方法。既往研究表明，年龄、学历均为aMCⅠ发病的危险因素，会对认知功能产生影响，本研究在控制学历和年龄的基础上，进一步研究各中医证型与认知功能的相关性。因热毒内盛证和腑滞浊流证纳入患者数量过少，不计入本次统计分析，结果如表6、表7所示：总体证型积分与认知功能呈负相关，其中痰浊阻窍证与MMSE相关性最高（相关系数R = - 0.577），肾精亏虚证与MoCA呈负相关（相关系数R = - 0.482）。

2.10 不同中医证型与MoCA亚项相关性 见表8。

表8 不同中医证型与MoCA亚项相关性

3 讨论

传统医学并无“认知功能损害”这一病名，多归于“健忘”“痴呆”等疾病[6]。目前研究显示，MCⅠ主要的致病因素是“痰”“瘀”兼肾虚，本虚标实，虚实夹杂[7-8]，虚多实少，《素问》云：“诸髓者皆属于脑”；“头者，精明之府”，为现代“脑主神明”的主要依据。至明代李时珍提出“脑为元神之府”，清汪昂提出“人之记性，皆在脑中”。清代王清任以此二者论点为基础，指出“灵性记忆皆出于脑”[9]，“小儿善忘者，脑未满也。老人健忘者，脑渐空也。”第一次明确地指出健忘的主要病位在脑，提出其病机主要为年老髓海空虚。而痰、瘀既为致病因素，二者交互，又可直接影响疾病发展的严重程度。

目前关于中医证型与认知损害特点的相关性的研究还很有限，本研究进一步探讨了不同中医证型与MMSE、MoCA亚项的相关性。230例患者研究结果显示，肾精亏虚证与MMSE、MoCA均呈负相关，提示aMCⅠ发病机理总以肾精亏虚为本；MMSE总分与痰浊阻滞证、瘀血阻络证均呈负相关，提示aMCⅠ病理因素主要为痰瘀交阻。朱丹溪于《丹溪心法》中提出“健忘精神短少者多，亦有痰者。”而早在《素问》中就提出：“血并于下，气并于上，乱而善忘。”说明我国历代医家对于痰瘀能够导致认知功能下降的认识由来已久。其中痰浊阻窍证与MMSE相关性最高。在不同中医证型与MoCA亚项相关性分析中，结果显示，肾精亏虚证与延迟回忆呈负相关，说明肾精亏虚是导致aMCⅠ患者记忆力减退的主要病机。中医认为脑髓为记忆的物质基础，而肾藏精，主骨生髓，随着年龄增长，肾中精髓物质减少，不能上充于脑，则出现记忆力下降。

既往研究显示，aMCⅠ患者主要临床特点为记忆功能减退，其余认知功能相对保持完好，但本研究结果显示，肾精亏虚、痰浊阻窍、肝阳上亢证均与注意与计算能力呈负相关；肾精亏虚证与视空间与执行功能呈负相关；瘀血阻络证、肝阳上亢证与命名呈负相关，也进一步说明随着患者中医症状的加重，其余认知功能会出现不同程度下降。