疾病病因学模式研究与“道德创伤”致病因素

李久辉， 鲁 琳*，胡晓燕，李浩正

(1上海中医药大学马克思主义学院，上海 201203，lijiuhuiethique5@163.com；2上海中医药大学康复医学院，上海 201203)

在人类学研究领域中，将“疾病”作为研究对象进行研究，是20世纪后半叶较为重要的研究课题。而在这一系列以“疾病”作为研究对象的研究中，建立“对应模式”的研究方法是一种严谨而全新的方法。这一方法在时代性和应对“新理论”的包容性方面具备很强的解释力，也就是说，在应对“道德创伤”这一理论以及“道德创伤”是否可以被接受或被认为是疾病“致病因素”时，疾病人类学研究的“对应模式”的研究方法可能会提供可靠的理论辩护。

1 “疾病”模式研究

研究“疾病”或者将疾病作为研究对象一直以来被认为是医学领域的任务和使命。这一观点并没有任何错误，但存在部分误区。纵观医学的历史和医学的发展史，我们可以清晰地看到，医学的工作或者说医生的工作从来都是关注与“病人”以及“人体或身体”。 历经不懈地努力就是为了认识人体、认识疾病、寻找到疾病发生的原因、并最终寻找到治疗疾病的有效方法。

人类学家涉足“疾病研究”的目的与医生有相似的部分，但也有不一样的部分，其中最为关键的是——医生和人类学家所选择的对象，以及所使用的方法不同。例如，在医学领域研究中，不论是医学基础研究还是医学临床研究，实验(试验)方法是一种重要方法。而在人类学研究中，田野调查方法是一种重要方法。

另外，在研究对象方面，具体而言，疾病人类学家所研究的主要对象和内容为：西方医学史、病人访谈记录、医生访谈记录、大量涉及医学内容的文学作品、描写疾病的文学作品等。

社会学和人类学关注医学领域的实践和实际问题时，并不(或无法)关注具体的疾病，而是从社会的视角去关注疾病，例如，疾病的病因模式是：生物-医学模式，还是“生物-心理-社会”医学模式。

1.1 人类学视角的病因学模式研究

20世纪70年代法国社会学家、人类学家弗朗索瓦·拉普兰蒂尼在其著作中运用了“模式”的研究方法研究“疾病病因学”，提出了“疾病病因学”相互对立的四组模式。例如，其中一组对立模式就是：本体论模式-关联模式。[1]37这一有别于传统病因学研究的方法是将疾病致病因素作为研究对象， 将疾病病因分成四组相互对立的模式，分组进行研究，之后各组(模式)间又进行组合，呈现出更加复杂的模式，帮助我们进行更加深入的研究。

大量研究结果表明，人们在认识、理解疾病病因所遵循的思维模式时，人们并不能肯定是否应该以关联论的思维模式去反对本体论的思维模式，或者相反，或者两者共存。在我们选择以何种思维模式认识、理解、解释疾病致病因素时，其实我们更多的是在面对某种悖论。

但纵观历史进程，我们又不难发现，本体论模式和关联模式这两种思维模式间，存在各种状态，例如，同时、竞争、对立、借鉴、促进、 提高，当一种模式的发展(解释力)遇到困难时，可能成为另一种模式发展的借口或机会，反之亦然。今天，这一现象仍然在重演，这也是人文学科、自然科学发展进程的一个特点。

近年来，海军军医大学(原第二军医大学)研究团队在国内首次提出“道德创伤”理论，并发表文章阐述这一观点[2]。对此，我们认为，这一理论非常重要，并且可以被认为是一种“非生物致病因素(社会-心理)”，以此作为出发点，可以更好地解释和理解20世纪后半叶提出的“生物-社会-心理”多元致病因素的理论。结合当下社会、医学领域的实践现状， 多元致病因素的理论(“生物-社会-心理”)愈发成为(佐证)导致疾病发生的重要因素，也鉴于此，道德创伤致病因素的提出和研究日益成为社会学、人类学、医学领域的关注点。研究病因学模式与道德创伤致病因素的关系和关联，以及在疾病发生中的作用和关系，可能是更好、更全面、更深入认识疾病发生的有效途径。

1.2 人类学视角的治疗学模式研究

弗朗索瓦·拉普兰蒂尼在运用“模式”的研究方法研究“疾病病因学”并提出了“疾病病因学”相互对立的四组模式的同时，也运用同样的方法研究疾病的治疗学，也同样提出了“疾病治疗学”相互对立的四组模式。例如，疾病治疗模式其中之一：对抗治疗模式和顺势治疗模式。

上述治疗模式的提出，很大程度是基于对“疾病病因学”模式的提出和研究。从更广阔的人类学视野去研究和发明疾病的治疗方法。回到本文的主题，明确了“道德创伤致病因素”的致病机理，就可能寻找到相应的治疗方法，而非缘木求鱼的“循证”侵害身体、躯体、肉体的生物性致病因素。

2 病因学模式研究——本体论模式

本文以本体论模式和关联模式为例，讨论这一组模式与“道德创伤致病因素”致病机理相宜性，以及对其机理的解释性。

2.1 本体模式

疾病的研究可分为两个主要方向：第一，以研究疾病本身(人的病)为主要方向，其所揭示出的内容体系将以反映个(本)体内容为主要特征，这一模式称为本体论模式。第二，以研究患病的人(病的人)为主要方向，其所揭示出的内容体系将以反映躯体的、心理的、社会的以及整个自然界的内容为主要特征，这一模式称为关联模式。

本体论模式发展阶段可以大致分为三个阶段：第一阶段，希波克拉底对疾病进行症状描述；第二阶段，笛卡尔提出的二元论被引入医学领域——主张世界有精神和物质两个独立本原，即精神与物质之二分，基于此，近代西方医学开始以身体(尸体)为基础进行研究，并依据形态、功能等依据进行学科分化，建立以人体解剖学、生理学、病理学等为基础的医学体系；第三阶段，巴斯德发现并提出的微生物致病理论，也就是生物医学模式的开端。

2.2 西方医学本体论的使命以及宿命

为什么在描述西方医学本体论时，这里要使用“使命”和“宿命”？原因有以下几个方面，但主要与西方医学本体论三个密切相关的命题有关。

第一，西方医学学科的特征——定义本质，不断寻找最本源、最本质、最确定、最精确的“致病因素”。为了回答这些问题，或者说医学本体论要求医学必须回答这些问题，医学工作者必须不断进行各项研究，数个世纪的不懈努力使得医学呈现出今天的模样，学科愈来愈细、学科愈来愈多、知识愈来愈专，就是为了回答——“导致某一疾病的病因”，或者说疾病的本质。例如，在寻找疾病病因的过程中，研究从“器官水平—组织水平—细胞水平—分子水平”一路前行，可以肯定，这一行为不会有终点，除非可以肯定的、确定的、精准回答出致病病因[1]56。但医学研究的实际情况并不容乐观，原因是大多数疾病医生并不能给予患者所需要的答案。

第二，西方医学受到的攻击：既然是一门寻求本质、精确定义、精准定位疾病的学科，那么，对于每一种疾病定位其发病器官就成为首要任务和使命。然而，在离我们不远的一两个世纪前，却为此发生了一场激烈的争论，那就是——有些疾病可以寻找到确定的发病器官，而另外一些疾病却无法寻找到确定的发病器官。依据逻辑，如果“无法寻找到确定的发病器官”，那么，如何可以确定“某种疾病”是否真实存在？也就是说，如何回答人体解剖学、组织学、病理学等学科提出的质疑。在临床实践中存在器官、组织与临床症状间的分离。

第三，医学的特殊性——面对患者：医生必须面对患者，医生必须回答患者的两个问题，第一个问题，“医生，我到底得什么病？”如果这一问题得到回答之后，紧跟着患者会提出第二个问题，“医生，是什么原因导致我发生这种疾病？”可以肯定地说，只有上述两个问题均得到满意的答复，才能成为一次顺畅的医患之间的交流。如果有一个问题或者两个问题均不能做出肯定的答复，那么，这段医患之间的交流将无法收场。由此，可以确定地说，医生面对患者时，从某种意义上将，就是“一场考试”。在当代医学临床实践中“确定某种疾病的病因、部位(器官、组织)”已经成为现代医学的一个标志，而且，这一观念还在不断地被重复和强化。

至此我们看到，确定、准确、精准地回答上述三个问题是医学或医生的使命，而无法确定、准确、精准地回答上述三个问题在某些时候又是医学或医生的宿命。

2.3 医学本体论的理论或观念

医学特征主义者关注于探索疾病的本源，观察人体的外在症状以及疾病的实体病理，医学本质主义者辨析抽象的结构理念、探索形而上之“存在”。病理解剖学家拥有典型实在的辨析方法并将医学学科进行更进一步细化，从而进行病因的定位，而病理解剖学的这一思想外延就是疾病病因的器官、组织部位决定论者。

也就是说，疾病的发生以及疾病的状态均能在其机体内找到完全吻合的对应部位，且别无例外。更进一步讲，还应该找寻到导致这一病变发生的精准病因。

医学的发展和认知遵循着本体论，本体论化的医学学科支撑着近现代医学的发展和进步，解剖学、生理学、病理学、微生物免疫学、细胞生物学、分子生物学等学科实际上就是医学本体论理念下出现的学科，还有现代化的检验科、影像学科等。不可或缺的还有现代药理学以及药理学的研究成果——西药，无不是在本体论思维下产生的结果，而西药的使用前提就是病因明确、患病部位(器官、组织)清楚。

本体论在医学领域的实践或者说医学本体论的成就确定疾病的病因，以及患病部位(器官、组织)：例如肺结核、白喉、艾滋病、身体某部位炎症等。但是，医学本体论依然充满疑问和困惑，那就是还有更多的疾病无法确定的病因，以及患病部位(器官、组织)。例如，高血压的病因、肿瘤发生的病因、糖尿病的病因、心血管疾病病因等。

2.4 医学本体论的困惑与成就

第一，医生(医学基础研究和医学临床实践)可以从医学本体论的模式中解脱出来？这种根深蒂固且又具有强制性的观念及其模式一直在主导着医生的思维模式和行为模式，医学本体论无论在医生中还是在民众中均呈现为思辨模式或者经验方法。 一方面，不断被细化的疾病分类(传统的疾病分类学所涉及和研究的领域)催生出众多的疾病专科标准、诊断要点及特别症状。另一方面，拓扑学的研究方法也被引入医生对人体的各种研究领域当中，使得医学研究更加具有空间感，而缺乏、或者说忽视历史的视角。

第二，一方面，现代西方医学主流的思维模式仍然是笛卡尔的思维模式，这是一种注重空间思维的思维模式，其延续至今并依然对今后的医学发展模式起积极作用。另一方面，结构性突出并富于模式特征的现代化医学模式引导着医生和患者，遵循一种物化或者说模式化、标准化的疾病诊断过程，可形象地比喻为医生引导患者“对号入座”。

第三，医学本体论对人类健康的成就亦不可否认。例如，对患病原因进行确定，对患病器官进行定位。我们常听到患者满意的语气：“啊，我患病的真实原因原来是这里啊！”就本体论的目的而言，其主旨就是最终寻找到并确定疾病的病因所在。

第四，困惑与思辨。面对疾病和患者，为什么有些疾病我们始终找不到确定性的病因？我们是否应该改变本体论的思维模式？实际上，随着时代的推移，我们固有的本体论观念、思想、思维模式和(致病)区域定位学说的观念被逐渐动摇，在认识论方面经过了多次的摇摆和斗争之后，终于走出了之前对疾病认识的误区，在新的视野当中看到生物、心理、社会等因素对疾病产生的影响，同时，对疾病演变过程的认识也更加深入。

3 病因学模式研究——关联模式

在疾病病因学研究中，面对西方医学本体论的“使命”和“宿命”论题时，不断有医生提出：“是否可以或者应该走出西方医学本体论的宿命？”也就是说找寻一条新理论去解释、阐释疾病的病因。面对西方医学本体论的困境，关联模式在试图去解释、阐释疾病的病因，并且其解释力获得时代认可。

3.1 关联模式

随着社会各领域知识的进步，医学领域的认知也在进步，医生对人体的正常状态和病理状态认知程度也在进步和提高，将人体所处的状态表述为协调与失调、平衡与失衡，并且认为健康状态与疾病状态已非完全对立，并非如之前认为的——疾病源于某些外部致病原因，如：细菌、病毒及其他微生物削弱、损害人体的防御功能，或者从人体的伤口处侵入；更确切地说，人们已然认识到疾病的状态是人体某些功能的亢进或不足所致。

关联模式的提出。医生在医学研究和医学临床实践中逐步认识到，疾病病因多因素论应该成为探讨疾病发生因素的一种模式(我们常常可以观察到人体所具有的敏感性以及多因素致病的普遍性)，现在以“机体的功能性(功能性)”思维模式代替之前的“机体损害性(器质性)”思维模式；进而也将时间和空间变化的观念引入到思考疾病病因之中。

3.2 关联模式形成理念的形成

当疾病病因学理论认为，生物学致病因素相较于社会学致病因素处于次要地位时，或者认为生物学致病因素不是较初始、较本质、较重要的致病因素时，医生可能会在医学临床实践中不知不觉地、偶然地、意外地发生观念的转变或改变，以合乎逻辑的方法走到本体论模式的对立面进入关联模式的观念中。

3.3 疾病是人体内部平衡状态被破坏的现象

进入17世纪，随着哈维发现血液循环，“静态”的《人体解剖学》便成为“动态人体解剖学”，这一学科后来又被称之为《生理学》，人体开始被看作具有动态和功能的机体。例如，人们不但关注外耳的形态，还关注其对人体听力功能的意义。对于人体肌肉组织，人们开始关注其收缩功能和舒张功能这一对具有拮抗意义的功能偶。对心脏的关注重点则转向其血液循环功能。至此，善于思辨的人体解剖学蜕变为生理学，哈维也成为早期生理学学科的奠基人。

在此时期，医生已经较少的将疾病的发生因素仅关注于人体器官，较多地关注于机体功能，以及功能的失衡，而脏器解剖结构的损害与否也成为医生的关注点。医生在医学临床实践中不断地寻找、确定疾病的致病因素，当然，此时新生的生理学也开始为医生工作提供帮助，但医生仍然陷入无法确定疾病病因的迷途之中。[1]64

拉赫彻医生是值得人们牢记和尊重的一位医生，在其职业生涯中先于其同行提出并强调：“机体的功能性疾病将会转变成或导致机体的器质性疾病”。随后，医学领域中的功能主义倾向日益成为主流，他们的研究成果为人们勾画出了一幅新的“病因学轮廓图”，在这幅轮廓图中人们看到了希波克拉底的病因论、现代新希波克拉底病理生理病因论，以及当代病理生理病因论之间的距离已经渐行渐远。同时，疾病现象被认为是机体在微观层面与宏观层面均处于不和谐状态，由此，针对疾病状态的治疗就是重新建立机体内外各个方面的平衡状态的过程。疾病状态是机体功能平衡状态的失衡，这一失衡状态的原因是个体与自然环境、社会环境之间的不和谐所导致，至此，医学领域认识疾病的视角开启了从社会—历史层面看待、认识疾病现象的时代，这时，必然会有一个强有力的新思维模式孕育而生，力图修正、重构或否定我们之前对疾病病因学认知的思路、观念、模式。

3.4 疾病是人体与自然环境间处于失衡状态的现象

早期，对疾病的认识和理解仅仅存在于生物学家和医学家那里，也可以说，这是他们的任务和使命，他们对疾病的描述在历史中占有显著的位置，并成为重要的里程碑。人类文明进步史上的一项重要方法——试验研究方法使生理学学科的建立成为可能，我们看到巴斯德医生的重大发现又使人类文明以医学的进步迈出了坚实的一步，使西方医学在认识、研究疾病现象时重新关注于疾病本体论的研究，试验研究方法以强有力的姿态影响着西方社会和人们的思维模式，从而又重新主导人们的思维模式，这一影响涉及医学领域的思维模式和医学临床实践。我们不去关注医学领域中这两种思维模式孰胜孰败，但不可否认的是我们清楚地看到借着生物节奏学提供的思路和研究方法，功能论、关联论的思维模式也日渐被医生们所重视。或者说，功能论、关联论的思维模式逐渐被医生用于认识、理解、解释疾病的病因学。

3.5 疾病是人与社会间处于失衡状态的现象

从本体论的思维模式认识研究解释疾病，到以关联论的思维模式认识、理解研究、解释疾病病因，我们目睹了这两种思维模式轮番主导医学领域的认知模式，在思维模式的变换给人类展现出的远景中，其所凸现的统觉不仅是解剖学的，还有生理学和病理生理学的，总之，这些交互变换成了医学发展史的重要内容，对疾病病因的认识过程和深度从语义学的层面上讲，不仅超出了仅谈疾病的层面，也超出了“患病的人”这个层面。[1]73

人们对上述转变或者说变化的认识或出于自身的感受，或出于科学论证的结果，总之，这些来自于书面分析的结果，无论其时代背景、社会背景以及表达方式等方面均有所差异，但都极易得到人们的认可。我们从以下两个方面来讨论这个问题。在西方社会中，从宗教信仰方面来讲，疾病有时被看作是一种提醒或警告，告知某人故意或无意当中触犯了神的戒律，应该根据神的戒律改正所犯下的过错，重修与神之间的关系，祈求疾病就此离开。这也可以解释为什么人们会为生病的亲人和朋友祈祷并献出祭物。从另一个角度来讲，上述行为或可改善患者的情境——改善患者与社会的关系，加强其与社会的相容性。

4 “道德创伤”理论可以归结为疾病病因学之关联模式

4.1 “道德创伤”理论

道德创伤是自我道德矩阵的倾斜或颠覆，是战争中反道德行为对个人道德良知造成的创伤。[3]这一理论虽然源自战争以及战争中的各种事件，但是，我们每一个人能够清楚地知道，战争对军人以及所在国家的任何人都将造成伤害，从某种意义上讲，对平民所造成的伤害不亚于对军人所造成的伤害。也就是说，道德创伤不但伤及军人，也同样会伤及平民。

其次，依据道德创伤的事件表述，某些类似的伤害也可能发生于和平时期，例如，和平时期发生的凶杀案以及目睹凶杀案者，焦虑、内疚、嫉妒、恐惧、凌辱等。也可以说，道德创伤对人群的伤害不但存在于战争时期，也存在于和平时期，只是呈现的强度和烈度不同。在文化层面上，有文化歧视、地域歧视、种族歧视、阶层地位歧视等，也是导致道德创伤的根源。在社会生活中，经济地位、收入分配、弱势人群、性取向、环境因素等也是导致道德创伤的根源。[4]

4.2 “道德创伤”在疾病病因学关联论模式中可以归结为致病因素

道德创伤所造成的伤害不论何种来源，均可影响个人以及家庭的心理健康，导致身体、心理(身心)的伤害，这一切均可导致身体出现功能性疾病以及各种心理症状，符合疾病病因学模式中关联论模式所提出的——人体内部平衡状态的失衡及破坏，也就是说，已经满足了关联论模式所认为的致病因素。

同样，处于人体内部平衡状态

失衡及破坏境遇中的个体，亦无法达成与社会和谐相处以及与自认环境和谐相处的正常状态和自然状态，致使其自身生理功能和心理功能均处于紊乱、混乱、崩溃等状态，当这种状态不能得到即时平复和修复时，便会进入更加严重的状态，使得身体和心理机能由功能性损伤过度发展成为器质性损害，导致疾病发生，并出现可见的病理症状和器官损害。

总之，道德创伤所导致的伤害以及所产生的后果将使得身体或心理发生疾病，是一种可以肯定的致病因素，符合关联性模式的理论。

5 结论

可以肯定，道德创伤是一种可确认的致病因素，普遍存在于当今社会的和平时期以及战争时期。这一致病因素也与现代社会的状态存在相关性。道德创伤致病因素理论的提出是对疾病病因学关联论模式的支持和新诠释，也补充了生物-心理-社会模式的概念范畴。

[1] Francois Laplantine.Anthropologie de la maladie[M].Bibliotheque Scientifique Payot,1986.

[2] 杨放，常运立.道德创伤：军事医学伦理新概念[J].医学与哲学，2015，36(11A)：10-14.

[3] Dokoupil T.A New Theory of PTSD and Veterans:Moral Injury[EB/OL].(2012-12-03)[2017-04-02].http://www.newsweek.com/new-theory-ptsd-and-veterans-moral-injury-63539.

[4] 肯尼迪，左尔莫.军事心理学临床与作战中的应用[M].贺岭峰，高旭辰，田彬，译.上海：华东师范大学出版社，2008：179.