我国分级诊疗面临的困境及对策建议*

孙佳丽，尹 梅

(哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150081，sunjl7899@163.com)

分级诊疗是现代化医疗卫生体制改革的重要目标，主要指各级医疗机构依据诊治疾病的难易程度，承担与其医院等级相应的疾病治疗，并实行基层首诊和双向转诊制度，以健全医院诊疗体系，促进社会医疗行业快速发展。国务院医改办指出现阶段我国分级诊疗制度要完成的目标：到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，85%以上的地市开展试点；到2020年，分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度，形成“健康进家庭、小病在社区、大病在医院、康复回基层”的新型医疗就诊格局。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖[1]。实施分级诊疗是为了更好地规范医疗秩序，有效解决医疗卫生资源低效和患者满意度低的问题。目前我诊分级诊疗正处在快速发展阶段，但困难阻力也很大。

1 我国分级诊疗中面临的困境问题

1.1 分级诊疗上下联动机制尚不完善

我国上下联动的分级诊疗模式主要表现在医联体的建设上，医联体存在的目的有两个，一是整合资源，提供优质的医疗服务(使用合理方式分流区域内患者以及提高医疗资源利用率等)；二是帮扶基层医疗机构发展壮大。但在我国分级诊疗全面推行中，由于分级诊疗上下联动机制的欠缺致使许多不规范医联体在一定程度上阻碍了分级诊疗的发展。不规范首先表现在医联体内患者就医自主选择权受到限制，患者首诊时只能选择医联体内的基层医疗机构，不能选择其他医疗联合体的基层医疗机构，这有悖分级诊疗的本义。此外，医联体内包含各种类型的医疗机构，可能会成为其抗衡医保支付手段的利器，致使分级诊疗无法达到其降低费用、提高质量的目标。医联体内部可以根据医保支付政策的变化人为调节分配患者，安排不同环节患者数量，达到医保费用流入总额最大化，从而将医联体演变成为获取最大利润的工具[2]。加之，现有医保制度对就诊行为的约束性并不强，差异化的医保报销比例在不同医疗机构之间体现的不明显，就诊选择高级别医疗机构与基层医疗机构的医疗费用差别不大，甚至有患者认为基层医疗服务中心是开转诊单、走过场的地方，不仅没有降低患者的实际就医负担，还新增了一道手续。由此可见，由于分级诊疗上下联动机制的欠缺在一定程度上易导致医联体之间利益博弈的负面影响，无法实现医疗公平。

1.2 医生多点执业的配套政策缺位

在我国市场经济背景下，市场配置医疗卫生资源存在巨大的可行空间，只有开放医生自由选择医院执业的自主权，优质医生才有可能下沉到基层医疗机构为更多患者提供医疗服务[3]。在基层医疗机构有了优秀医生的情况下，即使没有硬性要求患者必须先到基层医疗机构首诊，患者也会理性地选择到基层医疗机构首诊，那么分级诊疗的状态便能自然形成。目前我国虽在一定程度上允许医生多点执业，但缺乏与之对应的配套政策，未对医生自由执业做出明确的制度规定，导致自由执业医生水平参差不齐，有悖分级诊疗的初衷。此外，缺乏配套政策难以缓解市场配置医疗资源被冻结的现状，政府强制性的使用行政手段要求患者首诊到基层，让患者配合政府的“命令”和“计划”。但最终结果是政府的目的与手段南辕北辙，无法实现分级诊疗的目标。

1.3 基层医疗机构服务不能满足民众就医的需求

我国医疗卫生资源分配不合理，高级医疗机构掌握着大部分的优质医疗资源，形成“虹吸现象”。这些医疗机构不仅虹吸了大量的患者，还虹吸了许多优秀的医生、护士，如此循环往复，形成“大医院越来越热、基层越来越冷”的就医秩序，致使医疗资源分配的结构发生倾斜，患者更愿意选择到大医院就诊。与之相反，我国基层医疗机构缺乏优质医疗资源，卫生服务能力有限，误诊率较三甲医院更高，致使患者对基层医疗机构诊治能力不认可，不愿选择基层首诊，形成“小病大医”的择医观。虽然分级诊疗已成为新医改的热点，但普通民众对其并不熟悉，在崔华欠[4]等人开展的广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查中，广州市616名社区居民中只有32.1%的居民知道分级诊疗模式；26.5%的居民所在的社区进行过分级诊疗模式的宣传；仅33.0%的居民患小病时选择到社区就诊。此外，现阶段的双向转诊多为由基层医院上转到三级医院，而由上到下的逆转量极低，许多三级医院诊后的慢性病患者及康复患者很少愿意下转到基层医院，形成双向转诊单行化，患者从基层医疗机构向高级医疗机构的单向流动。

1.4 医疗信息共用平台不完善

目前我国各级医疗机构之间的信息系统大都处于独立运行状态，还没有做到共享信息，造成医疗信息“碎片化”现象，无法实现医疗卫生资源互通互联，降低了医疗机构的服务效率。在医疗信息化建设方面，并未实现院际间信息共享，依然处在信息孤岛状态。转诊中，患者信息对接容易出现空档，无法有效建立起医疗信息化桥梁[5]。加之随着互联网的普及，信息安全成为人们越来越关心的问题，医疗信息资源的整合如若监管不到位则易出现系统崩溃泄露信息，这将给患者和医疗机构带来巨大损失。因此，加强医疗信息化建设在当前分级诊疗的实践中显得尤为重要，急需逐步完善。

2 现有分级诊疗模式分析

我国分级诊疗试点的基本模式目标多为基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗模式。基层首诊是分级诊疗体系的重要支柱。目前，我国分级诊疗还没有形成一个完整的体系。截止到2017年5月，在政策的支持和引导下，已有31个省市尝试推行分级诊疗。北京模式、上海模式、安徽模式等对分级诊疗进行了有益的探索，在医联体建设、提高医疗资源总体利用率，实现患者的合理分流，节约医疗费用方面取得了初步成效，但是关于分级诊疗和双向转诊的执行在国内大部分地区尚未真正落实[6]。

2.1 北京模式

截至2017年4月，北京市医联体的建设已扩大到16个区域，其中包括50所核心医院和558个合作医疗机构，医疗联合体总数达到53个，实现了北京市双向转诊的新突破。据统计，2016年全年转诊率较上一年度增长137.4%，总转诊人数达26.4万余人，其中转上约21万、转下约5万余人。在转诊便捷的基础上，海淀区开“创新分级诊疗新模式”先河，启动“一键式呼叫”家庭医生特殊服务。该模式的服务对象主要是区域内80周岁以上老人或有特殊困难的家庭，在其家中安装带有家庭医生呼叫按钮的电话机，有医疗需求时只需轻按一键，由全科医师、专业护理员和家庭医生组成的医疗团队就会迅速前往。该模式自启用以来，500多支医疗团队先后出诊9万余次，将患者与基层医疗组织紧密联结，有效缩短了居民与基层卫生服务中心联系的时间，提高了基层医疗诊治效率，解决了患者对突发病急救和健康预防的需求，稳健地踏出了分级诊疗的第一步。

2.2 上海模式

2015年，上海市开启关于基层医疗卫生服务的综合改革，上海市卫计委与微医集团联合建立新型医疗信息共享平台“1+1+1”模式，该模式指出居民可以同时签约社区、区级和市级三个级别的医疗机构，模式运行从签约基层家庭医生开始，首诊在社区医院，家庭医生会依据首诊具体情况对其进行转诊或直接开具处方、制定个体健康管理方案并负责患者转回基层的后续治疗工作。截至2017年一季度，上海启动该模式的基层医疗机构达200余家，占比90%；签约该模式的居民达160多万，其中1/3都是60岁以上的老人，居民医疗组合内就诊率达80%，人均就诊次数较上一年度下降0.56次。居民首诊下沉基层取得初步成效，不必要的诊疗次数得到有效控制。上海启动“1+1+1”签约试点，让居民能够更加便捷的享受家庭医生医疗服务的福利，实现了医疗服务质量、医疗卫生资源、医疗信息共享平台和医疗改革政策的合理链接，使分级诊疗制度的建立在医疗服务综合改革中有了新的突破。

2.3 安徽模式

2016年6月30日，安徽省首创分级诊疗儿科常见疾病模式，依据本省医疗体制改革试点计划，带头实施儿童医疗创新工程，缓解了安徽省儿童医疗资源分配不合理带来的“看病难”问题。与此同时，为保证分级诊疗的顺利推进，安徽省还创新了医疗支付方式，开展按病种付费实施差异性补偿，补偿类型分为三类，省级补偿(按病种分类)、市级补偿、县级补偿。明确省级医院主要对重大疾病的补偿比率高，县级医院对一般常见病的补偿比率高，引用差别补偿来分流患者，建立合理的分级诊疗机制。截至2016年12月，安徽省超过90%的医疗机构开展了按病种付费，各级医院付费病种总量累计达到500组以上。2016年全省二级以上医院住院按病种付费结算94万人次，占出院患者的40.1%(执行率)，补偿支出占新农合补偿费用的41%。2016年按病种付费的平均实际报销率高于一般住院的实际报销率，占报销总额的70%左右，在一定程度上有效地控制了医疗费用，缓解了“看病贵”问题。

以上这三种模式在国内分级诊疗中，有一定代表性，其共性是这些地区积极响应医改的方针政策，创新适合的医联体模式，对建立完善双向转诊机制起到了积极的推动作用[7]。其差异是由于各地区实际情况不同，各区结合自身特点优先革新当地具有一定基础的特色医改试点，试点范围扩及医疗信息共享平台、医疗支付方式等方面。虽然这些地区对分级诊疗模式的探索取得一定成效，但仍然存在许多未解决的问题，主要体现在大部分地区医联体的合作模式过于松散多以契约式存在，上下医疗机构之间的合作还不够紧密，缺乏长效机制，例如下派专家刚熟悉当地医院业务，患者刚了解专家特长，而专家已回省市医院工作的现象时有发生[8]。

3 完善分级诊疗的对策建议

3.1 规范顶层制度设计，健全医联体的运行机制

从顶层设计来说，政府应着手推进公立医院的综合改革，逐步建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，应为落实“预防为主”方针提供政策支撑，成为民众的“健康引路人”。例如，转变传统医保购买方式，丰富可供选择的保险种类，实现引导民众的购买选择从“医疗保险”到“健康保险”的跨越。政府不仅要向医院购买疾病治疗服务，还要购买疾病和健康的管理服务，由全民健康保险“买单”。同时，必须制定倾向于基层的医保政策，在现有医保政策基础上大幅度提高基层医疗机构的医保报销比例，扩大二者之间的补偿差距，发挥医疗保险的经济杠杆作用，对高级医疗机构患者进行分流，并将其吸引到基层。此外，要完善基层用药制度，增加基层医疗机构药物品种，更新药品目录，通过提高基层用药水平来匹配三甲医院下转患者的需求。

用体制机制改革推进医联体建设。医联体在为区域患者提供优质服务的同时，应逐步实现基层医疗机构独立自主经营的目标，放弃以扩大地盘、增加收入和扩充患者数量为目的的利益化医联体模式。为此，需要通过明确一些指标予以规制。增加对医联体内各级医院服务指标的考核机制，包括就诊人数、收入支出分配比、利润总额增量等，规定基层医疗机构所占医疗资源的最低比例，以确保真正强大基层医疗机构这一基石。增加对转诊率综合指标的考核机制，依据病种和转上转下的具体情况制定考核标准，设定转诊率上限和下限，总体上呈“上转不超上限、下转率不低下限”逐渐趋于平衡的合理转诊趋势。此外，还需建立良好的协作机制(包括联合会诊、转诊、资源调配等)，促使医联体向紧密合作式转型，以提高医联体内医院的服务质量，吸引更多患者前来就医，并给予患者更多自主选择的权利。

3.2 完善医生多点执业配套政策

贯彻落实分级诊疗制度首先应积极培养优质全科医生，发展全科医学，并制定相关政策。全科医学教育应从医学生抓起，在医学院校设置全科医学专业和制定定向订单教育培养计划。基层医疗机构作为分级诊疗最薄弱的环节，要通过“内培外引”等方式，加强全科医生队伍建设，实施提升现有医务工作者技术计划，最大化地促使现有医生逐步向全科医生转化。其次，制定激励医生继续教育学习的政策，积极鼓励医师多点执业，实现医生由“单位人”向“社会人”的转变，吸收一批兼职医师带动基层医务人员全科化。再次，实行等级制执业医师考核，设置全科医师考核和专科医师考核两种考核方式，加强对全科医师关于常见病、急诊知识的考核和对专科医师针对疑难病症专业技术的考核。

3.3 促进基层医疗单位服务质量的提高

目前，我国的医疗资源结构处于“倒三角”状态，大医院集中掌握着优质医疗资源，致使基层医院医疗技术服务水平不高。医疗卫生资源配置不平衡是“看病难、看病贵”的重要原因，是阻碍诊疗的主要瓶颈。因此，下沉优质医疗资源到基层在分级诊疗“强基层”建设进程中显得十分必要。通过引导各级医疗机构从技术下沉入手，促进现有的医疗资源结构从“倒三角形”向“倒梯形”转变。首先，政府加强对基层扶持。在加大医疗硬件投入、资金投入的同时约束机制和激励机制并行，引导三甲医院医疗技术人才下沉。约束机制要把大医院医生的科研开发资金申请和职称晋级与基层实践相关联，采取有力的措施将三甲医院医生与基层医疗机构医生紧密地联系在一起。激励机制主要指在不降低医生专业要求的基础上，改善基层医疗机构工作环境，大幅提升基层医务人员的福利待遇，吸引更多优秀医生来基层工作，鼓励基层返聘退休老教授等。其次，三甲医院加强对基层的帮扶。各大高级医疗机构可通过“卫生支农”“定向培养专业人才”等方式对基层医疗机构进行“输血”，从医疗技术层面对其进行支援，鼓励专家和技术人员帮助基层医疗单位增强自身实力，促进基层医疗服务体系快速发展和完善。实现医疗卫生资源结构的转变，提高民众对分级诊疗的认可。

与此同时，要转变民众思想，提高其对分级诊疗的正确认知，加强健康教育的普及，使“医防结合”的分级诊疗理念深入人心。倡导一种健康的生活方式，不仅是“治病”，更是“治未病”；消除亚健康、提高身体素质、减少痛苦，做好健康保障、健康管理、健康维护；引导民众形成呵护健康、预防疾病的新健康思维[9]。要加强医学知识的普及，宣传关于分级诊疗实施进程中各级医疗机构的功能定位、诊治对象、优势特点等，帮助患者树立“基层社区首诊”的理念，摒弃传统落后的就医思想和习惯，引导患者合理就医。

3.4 借助大数据平台实现医疗信息的共享

在大数据时代背景下，随着移动网络技术的发展，移动网络平台开始具备利用网络物理空间整合医疗卫生服务资源和分享医疗信息的能力。于是，以“微医”为代表的“互联网+医疗”可以成为我国多种医疗模式探索的新路径。所谓“微医”式“互联网+医疗”是构建一个能够将专家、医生和患者联结到一起的移动式网络信息平台，试图有效打破传统模式下医生间“信息孤岛”的困境，提高相互间信息资源共享率。通过病历电子化、挂号电子化、预约诊疗、建立居民电子健康档案数据库等形式加强“微医”式“互联网+医疗”模式的系统化基础建设。“微医模式”依托信息平台支撑，打破上下级医疗机构之间的地域，让各级医务工作者通过互联网平台进行线上、线下的信息交流和医疗合作，将三甲医院与基层医疗机构、大专家与基层医务工作者联结在一起，形成“紧密型网络医联体”，实现了医疗资源共享和诊疗信息共享[10]。实现三级医疗机构的技术下沉、病源下沉、经验下沉和服务下沉，简化转诊程序，有效整合医疗卫生资源。

[1] 白剑峰.分级诊疗 有啥大招[N].人民日报，2017-01-11(15).

[2] 王敏，余郭莉，黄玉梅，等.分级诊疗制度实施障碍及应对策略研究[J].卫生经济研究，2017,(4):15-18.

[3] 张诗晨，黄守强.突破医改困境：“微医”模式创新分级诊疗[J].现代医院管理，2017,15(1):29-31.

[4] 崔华欠，方国瑜，杨阳，等.广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查[J].中国全科医学,2014,12(34):4123-4126.

[5] 李婷，尹梅，马天翼，等.“互联网+”视角下的分级诊疗体系构建[J].中国卫生经济，2016,35(12):38-40.

[6] 于劲松.对建立分级诊疗制度的思考与建议[J].江苏卫生事业管理，2016,27(3):18-19.

[7] 杨立成.医联体助力实现分级诊疗[J].天津社会保险，2017(4):54-55.

[8] 王红磊.分级诊疗实践中遇到的问题与思考[J].经营管理者，2016 (36):514.

[9] 金琳雅，尹梅.浅议“大健康”观:从疾病到健康[J].中国医学伦理学，2017，30(7):908-910.

[10] 湖北省宜昌市卫生计生委.宜昌市“互联网+分级诊疗”模式初探[J].中国卫生人才，2017(5):27-30.