美国退伍军人的道德创伤：来自美国退伍军人国民健康和复原力研究的结果*

Blair E.Wisco，等，著.郑 金 ,周碧雯,编译

战争暴露与精神疾病和自杀的风险增加有关。道德创伤，或实行，或目睹违反一个人道德行为的持久影响，可能会导致在兵役期的心理健康问题。在美国退伍军人中，潜在的道德创伤事件(PMIEs)普遍存在，但究竟是何因素与其有关仍然未知。文章对退伍军人国民健康和复原力研究中的数据进行分析，以当代美国退伍军人为人群样本，进行了全国范围的具有代表性的调查，调查对象包括564名退伍军人，收集时间为2013年9月至10月。采用相关量表进行评定，以评估精神和功能结果。结果显示，10.8%的退伍军人承认自身犯罪，25.5%的人承认他人犯罪，25.5%承认背叛。潜在的道德创伤与战斗严重度呈中度正相关，与种族、教育和收入呈负相关。自身犯罪与当前精神疾病有关，背叛包括战斗严重程度与当前自杀想法有关，甚至是在协变量保守调整后也是如此。

1 文章要点

军事作战一直被认为是可能导致创伤后应激障碍(PTSD)的潜在创伤性事件，这种情况往往是长期的，在服兵役后可能会持续数年。战斗还增加了其他精神健康问题的风险，包括精神障碍与自杀。很多这方面的文献都集中在战争危及生命的内容上，然而，士兵们也面临着一系列的道德挑战，从而产生对战争有关行为的羞愧和内疚，例如在战斗中被批准但在战争之外被禁止的行为(如杀戮)，和违反军事交战规则(如暴行)的暴力行为。战斗和暴行杀戮已经成为导致退伍军人精神疾病和自杀的特别重要的危险因素，即使在调整战斗强度之后也是如此。战争暴露也与创伤后应激障碍有关，创伤后应激障碍区别于可被感知的威胁。先前的研究表明，与作战相关的部分负罪感造成了暴行与精神障碍之间的关联。综合起来，这些发现表明，与战斗有关的罪恶感可能对心理健康产生独立影响，超出了战斗的严重程度。

道德创伤作为一个统一概念，解释了特别有害的战斗经验和反应的类型。道德创伤的定义是“实行、未能阻止，或见证那些违背根深蒂固道德信念和期望的行为，从而产生持久的心理、生理、精神、行为和社会的影响”。道德创伤通常包括对自己行为的内疚和羞愧，但这是一个比战斗相关的罪恶感更广泛的概念，因为道德创伤也包括许多其他潜在的有害反应，如道德上的义愤、愤怒、背叛的感觉、丧失信心和悲伤等。虽然承认这种对战争的反应并不新鲜，但直到最近，道德创伤才被系统地认为是美军人员精神障碍的一个危险因素。一个正式的道德创伤事件量表(密斯/ MIES)最近已被验证，因素分析已经确定了三个分量表：自身犯罪、他人犯罪和背叛。使用此量表的研究发现，较高的密斯评分与创伤后应激障碍的严重程度有关，与现役军事人员自杀可能性的增加有关，从而支持了这一量表的临床意义。

尽管人们对于道德创伤研究渐感兴趣，但在目前的美国退伍军人群体中，却鲜有资料可以说明潜在的道德创伤事件或可能导致持久道德伤害的经历是如何发生的。相关文献因缺乏对潜在道德创伤事件相关关系的研究而进一步受到限制，故需要阐明哪些群体最有可能遭受与兵役有关的道德创伤。先前的研究已经确定潜在的道德创伤事件是精神障碍的重要危险因素，但是只在现役军人中被检测过，这些结果推广到退伍军人的程度是未知的。为解决文献中的这些空白，本研究的目的主要有三个：①描述常见的三种潜在道德创伤事件(自身犯罪、他人犯罪、背叛)在当代全国代表性的美国退伍军人样本中得到承认的普遍性程度；②评价与潜在道德创伤事件有关的人口和军事特征；③通过调整人口统计学变量、战斗严重程度、累积创伤负担和既往精神病史，调查美国退伍军人潜在道德创伤事件与精神障碍和自杀之间的关联。

2 核心问题梳理

2.1 研究对象及程序

文章从退伍军人国民健康和复原力研究(NHRVS)的第二基线组抽取样本，调查了全国范围内具有代表性的美国退伍军人。对列招募时间为2013年9-10月，由GfK知识网络公司负责。抽样包括列出和未列出电话号码、无电话和只有手机的家庭，及有或没有互联网接入的家庭。研究随机抽取2273名退伍军人，其中1606名退伍军人(70.5%)完成了筛选调查。完成筛选调查的人中有1484名退伍军人(92.6%)参加了国民健康和复原力研究，并完成了保密在线调查。根据美国退伍军人的人口统计学特征(性别、年龄、种族/族裔、教育、人口普查区和城区)，采用分层加权法以提高通用性。参与研究的1484人中，564人(38.3%)报告了战争暴露。

2.2 研究评估

文章从七个方面对数据进行了评估：包括社会统计和军事部署的特点、道德创伤、战斗和其他创伤的暴露、当前精神障碍、终身精神障碍、当前自杀想法、自杀未遂等。

2.3 数据分析

数据分析包括三个步骤。首先，计算在参与者之间对于密斯量表条目的承认度，对照密斯分量表的方法进行配对t检验。其次，进行了点双列相关性和多元线性回归来检测与潜在道德创伤事件有关的人口统计学军事特征，用二次多元线性回归分别预测每种潜在道德创伤事件的类型(自身犯罪、他人犯罪和背叛)。第三，进行了单独的逻辑回归检验，作为当前精神障碍、当前自杀想法、自杀未遂的预测因子，针对其他已知风险因素(人口特征、战斗严重程度、精神创伤负担和终身精神障碍)进行了调整，用二次多元线性回归分别分析每种潜在道德创伤事件的类型。

2.4 数据结果

结果显示，25.5%的人承认他人至少犯过一次罪，25.5%的人承认至少一次背叛，10.8%的人承认自己至少犯过一次罪。223名被调查者(41.8%)承认量表中的至少一个条目，150人(25.5%)仅报告暴露了潜在道德创伤事件中的一种类型，53人(12.4%)报告暴露于两种类型，20人(3.8%)三种类型都有。

3 讨论与结论

本研究是第一次在全国范围的美国退伍军人代表性样本中评估潜在道德创伤事件的认可度和相关性的。调查结果表明，退伍军人更有可能报告背叛或目睹不道德行为的感觉，而不是报告自己进行了这种行为。某些特定人口统计学和军事特征与道德创伤显著相关，相关性最强的是战斗严重程度，在人口协变量的调整后，这种联系仍然很重。退伍军人面临更严重的战斗时，可能犯罪或目睹道德创伤行为的机会会更多。研究还发现，种族、受教育程度和收入与潜在道德创伤事件负相关。对不同类型道德创伤的人口学和军事相关性的后续分析证明了类似的结果模式，但有两个明显的例外。第一，陆军退伍军人比其他军事部门的退伍军人报告的他人犯罪更多。第二，在越战期间服役的人比其他战争时期的老兵报告的背叛更多。总体来说，潜在道德创伤事件与当前精神障碍和当前自杀想法增加的可能性有关。

研究结果显示美国退伍军人经常报告潜在道德创伤事件，且潜在道德创伤事件是精神障碍和自杀的高风险因素。即使是在保守地调整了一系列可能混淆的变量之后，自身犯罪或以违反道德准则的方式行事，也与精神障碍和自杀想法的可能性更有关。背叛与自杀未遂有着独特联系。这些结果强调了自身犯罪和背叛作为自杀风险的临床重要标志的可能性，同时也为道德创伤可能是精神障碍和美国退伍军人自杀行为的危险因素提供了初步的证据，启示了其作为未来治疗靶点的可能效果。但还需要进一步研究来评估道德创伤在前期部署的危险因素，测试战争与道德创伤、心理健康的时间关联，建立道德创伤的诊断标准，并检测治疗道德创伤干预措施的有效性。