儿童分离性焦虑障碍的认知行为治疗效果及影响因素☆

陈瑞婕 上官芳芳闫欣欣 米静茹

童年期的分离性焦虑障碍（separation anxiety disorder,SAD）可能增加成年期焦虑谱系障碍及抑郁障碍的患病风险，且可能对个体性心理发展产生影响[1]。国外近年来开展了大量关于儿童分离性焦虑障碍的认知行为疗法 （cognitive-behavior therapy,CBT）临床研究，国内的分离性焦虑障碍临床对照研究则相对较少。本文对国内外现有相关临床研究进行系统检索、筛选和研究质量评价，对多种CBT范式的疗效及其影响因素进行梳理。

1 认知行为疗法治疗分离焦虑障碍的临床研究的质量评价

1.1 文献检索检索PubMed和EBSCO数据库中2016年10月以前出版的所有文献。检索词为separation anxiety disorder和cognitive-behavioral therapy。检索策略根据各数据库特点进行相应调整。PubMed数据库和EBSCO数据库各检索到580篇和219篇文献，去除21篇重复文献后，得到778篇。在中国知网和万方数据库使用检索词分离性焦虑障碍、分离焦虑障碍，分别检索到264篇和70篇文献，判读后发现仅有1项认知行为疗法相关的青少年焦虑障碍临床研究[2]，但被试未诊断为分离性焦虑障碍，故未纳入评价。

文献纳入标准：①研究内容为分离性焦虑障碍的CBT疗效，研究采用CBT、行为治疗或认知治疗，治疗的疾病中包括分离性焦虑障碍或只有分离性焦虑障碍；②研究对象为人类；③临床对照研究或临床个案研究。排除标准：①重复发表的文献；②非中、英文文献；③研究对象、干预措施、结局指标不符或描述不清的文献；④未提供研究所需数据且联系作者无果的文献；⑤综述和书评类文献。最终共纳入40篇文献进行系统评价。

1.2 研究质量评价本文使用美国有效公共卫生实践项目（Effective Public Health Practice Project，EPHPP）发布的质量评价工具（quality assessment tool，QA tool）[3]评估临床研究的质量。两名心理学专业的独立评估员经过课题组统一培训，使用质量评价工具在以下领域中判断每项研究的质量：①选择偏倚；②研究设计（即随机化的程度）；③混杂因素；④双盲设计；⑤数据收集方法（包括自我报告、研究者评估、生理指标）；⑥中途退出被试和失访被试的数量及原因；⑦干预的完整性；⑧统计分析的恰当性。每个领域评价结果分为高、中、低质量。根据质量“低”的领域数量计算研究质量总评：1代表研究质量高（没有领域被评为“低”）；2为质量中等（有1个领域被评为“低”），3代表质量低（≥2个领域被评为“低”）。从纳入评价的文献中提取信息，内容包括文章题目、涉及的障碍类型、样本量、疗效评估方法、研究分组及各组样本量、治疗的频率/持续时间、治疗效果及后续随访。

1.3 质量评价在研究质量总评上两名评分人员的一致性Kappa系数为0.8。两名评分人员意见不合处经讨论后达成共识。最终有14项研究质量为高（研究质量总评：1），24项质量中等（研究质量总评：2），2项质量为低（研究质量总评：3）。

2 不同认知行为疗法范式的疗效

2.1 药物治疗与认知行为疗法比较多项研究[4-7]认为药物（舍曲林）治疗和CBT疗效相似，药物和CBT结合的疗效可能更好，但也存在争议。例如GONZALEZ等[4]的研究显示单独药物治疗或CBT疗法与安慰剂组相比，疗效差异都不明显（研究质量总评：3）；WALKUP等[8]发现 CBT和药物都能有效地减轻焦虑症状和心理社会功能障碍，但只体现在50%～60%的被试儿童中（研究质量总评：1）。见表1。

2.2 家庭认知行为疗法与儿童认知行为疗法比较多项相关研究[11-13]认为家庭认知行为疗法（family-based cognitivebehavior therapy，FCBT）比儿童 CBT更有效。例如 BARRETT等[11]发现FCBT比CBT效果好，这种差异在6个月和12个月随访中仍然存在，表明增加父母训练成分更有益（研究质量总评：1）。SCHNEIDER等[12]则发现加入父母训练只产生了微弱的优势（研究质量总评：1）。见表2。

2.3 团体认知行为疗法与个体认知行为疗法比较个体CBT和团体认知行为疗法（group cognitive-behavior thera-py，GCBT）的效果无显著差异，检索到的2项研究结果类似（研究质量总评均为：2）：个体CBT和GCBT疗效差异无统计学意义[14-15]。LIBER等[15]指出是否选择GCBT可以基于对实际情况的考虑，如治疗资源、转诊率、家长和孩子的偏好等。

表1 药物治疗与认知行为疗法对照研究的研究质量评分

表2 家庭认知行为疗法与儿童认知行为疗法对比研究的研究质量评分

2.4 新兴认知行为疗法范式与传统认知行为疗法比较SUVEG等[16-17]针对焦虑障碍儿童开发了新的CBT范式——情绪焦点CBT疗法 （emotion-focused cognitive-behavior therapy，ECBT）。ECBT与CBT的根本区别在于ECBT认为针对焦虑障碍的干预应该包括对焦虑及其他各种情绪的情绪理解和情绪调节训练，其疗效优势体现在改善儿童对焦虑、悲伤、愤怒的调节和减少消极的认知策略方面[17]（研究质量总评：3）。另一项研究发现，ECBT和CBT在减少分离性焦虑障碍症状上没有显著差异，但ECBT在治疗结束时和后续随访中，都有效地减少了儿童的消极认知策略，增强了儿童对愤怒和悲伤情绪的调节能力，但悲伤情绪调节能力的改善在3个月后随访时消失[18]（研究质量总评：1）。 见表3。

表3 各种新兴CBT范式与传统CBT疗法对比研究的研究质量评分

另一些新兴CBT范式也展现了良好的疗效。例如临床医生支持下基于互联网的CBT（internet-based cognitive behavior therapy，ICBT）可以减少分离性焦虑障碍的症状（由医生和父母评估），显著降低临床严重程度评分（clinical severity rating，CSR），20%的治疗组儿童在治疗后不再满足诊断标准，在3个月后的随访评估中这个比例上升到了50%[20]（研究质量总评：2）。此外，一项研究发现8周的简短认知行为疗法（brief cognitive-behavior therapy，BCBT）治疗儿童分离性焦虑障碍有效[19]（研究质量总评：1）。

3 疗效影响因素

在本次研究质量评价所纳入的临床研究中，研究者考虑到的疗效影响因素包括照顾者因素、治疗关系、治疗时长和家庭功能。

3.1 照顾者因素照顾者因素包括照顾者的焦虑水平、自我效能和育儿自尊。COMPTON等[21]发现照顾者的高焦虑水平与不良的治疗效果显著相关。分离性焦虑障碍儿童的父母与正常对照组的父母相比，拥有更多与儿童焦虑有关的不合理信念，育儿自我效能更低[22]；其育儿满意度显著低于正常对照组的父母，父母的教养对儿童分离性焦虑症状影响最大[23]。当父母双方都有焦虑障碍时，FCBT疗效明显优于ICBT[24]。见表4。

表4 照顾者影响因素研究的研究质量评分

3.2 治疗关系与家庭功能在CBT中，良好的治疗关系可以预测更积极的治疗结果，但对于药物治疗，治疗关系则无法预测治疗结果[12]。关于家庭功能对疗效的影响目前尚未达成一致的意见。COMPTON等[9]的研究发现，家庭功能并不能预测分离性焦虑障碍儿童的治疗反应（研究质量总评：2）；而SCHLEIDER等[25]发现家庭功能的改善可以影响焦虑儿童的治疗结果，尤其是在父母压力较大的家庭中（研究质量总评：1）。 见表 5。

表5 治疗关系、家庭功能、治疗时长影响因素研究的研究质量评分

3.3 治疗时长40项研究中，多数被试接受了12～16周的CBT治疗，效果显著，且在短期和长期的随访中都保持良好的效果。在疗程为12周的研究中，前8周症状减少最迅速[4]。CRAWLEY等[19]的BCBT则只持续8周，也有显著的治疗效果，2个月和1年后的随访发现治疗效果仍持续存在。见表5。

4 分离性焦虑障碍的诊断与评估

在诊断方面，共有24篇文献在被试的筛查阶段或前测阶段使用儿童版焦虑障碍访谈提纲（the anxiety disorders interview schedule，ADIS）进行诊断，其中 SAD模块用于判断被试是否纳入评估。多数研究都是将分离性焦虑障碍和其他儿童焦虑障碍合并研究。本研究中所纳入的临床研究，只有6项特定针对分离性焦虑障碍进行治疗，但除了ADIS外，这6项研究也没有采用其他专门用于评估分离焦虑障碍症状的量表。

在疗效评估方面，常用的有ADIS和儿童多维焦虑量表（multidimensional anxiety scale for children,MASC），共有10篇文献使用MASC进行症状评估（辅助ADIS或是单独使用）。几乎所有使用MASC的文献中，在治疗前后都要求被试或其父母完成MASC。见表6。

表6 分离焦虑障碍研究中量表使用情况

5 总结与展望

本文提示目前关于CBT治疗分离性焦虑障碍的研究质量总体为中等以上，其研究设计、研究程序等方面的质量评价结果反映出当前研究的一些不足之处，而且当前分离性焦虑障碍的CBT治疗研究具有高度异质性，不利于研究结果的有效推广。

研究的异质性主要体现在对于每一种CBT范式展开的临床研究并不多，且研究结果存在分歧。较为集中的研究领域是药物和某种CBT范式的疗效对比，有多项研究认为药物和CBT结合治疗可能有较好的疗效。另一相对集中的研究领域是FCBT的疗效，多项研究证明FCBT比儿童CBT的疗效好，但其具体机制和优势尚不能确定，目前认为照顾者的焦虑水平降低等因素可能使疗效增强。FCBT比药物治疗和GCBT更适合应用于儿童，所以FCBT与其他CBT范式的疗效对比还需更多的临床研究。此外，几种新兴CBT范式（ECBT、ICBT）被证明具有较好的疗效，但相关研究数量还是很少。未来应结合FCBT、ECBT和ICBT等的优势建立适合于网络时代发展的新范式，并对其疗效加以验证。