水疗结合游戏对发育迟缓患儿智力和运动影响

刘月余 胡继红 苏珍辉张彬 贺萍 邹育庭

水疗法是利用水的物理化学性质，经各种方式作用于人体，以预防、治疗疾病的方法[1]。这种物理疗法应用较广泛。全面性发育迟缓(global developmental delay，DD)及精神发育迟滞/智力障碍（mentaretardation/intellectual disability，MR）是神经发育障碍性疾病的不同年龄阶段,发育迟缓（DD）诊断主要用于5岁以下的婴幼儿，运动发育与精神发育均延迟[2]，此时IQ测试还不稳定，所以采用的是发育评定，DD是指两个或两个以上的发育能区显著落后于同龄儿。为了提高DD患儿的智力和大运动水平，改善患儿的社会适应能力和生活质量 ,本中心对发育商偏离正常的DD患儿进行水疗,并将取得的效果进行分析和总结 ,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2016年1月至2016年8月本中心收治的DD患儿,诊断标准：依据美国精神病学会精神障碍诊断和统计手册（DSM-IV）的诊断标准，并符合姜玉武的诊断标准[3]。随机分为二组，观察组37例,男24例,女13例，平均年龄（7.32±4.89）个月，最大 24个月，最小 2个月;另设立同期治疗的，经健康教育后家长仍认为水疗就是洗澡，没必要浪费钱，主动放弃水疗的患儿37例为对照组，男 25 例,女 12 例，平均年龄（9.32±6.83），最大 29 个月，最小2个月。2组患儿一般资料比较无统计学差异。治疗前观察组与对照组比较适应性水平独立样本t检验，t=-2.116,P=0.905；大运动水平比较t=-1.172,P=0.15，P值均大于0.05，二组患儿比较无统计学差异。

1.2 方法二组均在接受综合康复治疗（针灸、电疗、运动、智训）的基础上,观察组增加水疗，水疗过程中同时结合游戏引导；对照组未进行水疗。观察组选择患儿精神状态最好的时间进行水疗，每日 1次，每次 15至 20 min，4周为一个疗程。选择马博士牌加厚带音乐的脖圈。水疗过程至少一位具有独立解决问题能力的家长全程陪同看护，防止溺水或呛水的发生，保证水疗的安全。

1.2.1 水疗结合认知游戏训练内容

1.2.1.1 适应性训练 第一次水疗，为缓解患儿紧张情绪，先局部身体缓缓入水，特别紧张的患儿，可以让家长持续双手牵住孩子双手或双手环抱着在水中，然后缓缓松手。水疗时可以利用玩具的视觉、听觉刺激，或家长面对面逗引患儿和亲抚患儿等感觉刺激，或藏猫猫，吹泡泡等互动游戏，增强患儿的安全感和对水疗的接纳，使患儿水疗过程保持愉悦情绪，并愉快顺利完成水疗。

1.2.1.2 个性化的水中游戏引导 遵循正常儿童的发展规律,选择不怕水的教具训练项目 ,将治疗-游戏-教育有机结合,采取简单而有趣的游戏内容。训练过程认真观察孩子对训练的反应，及时给予正强化（2 s之内），多鼓励。必要时需更换内容或方式。每次课程内容尽量少，课题主题最好尽量泛化，促进达到理解、吸收效果。①0～4个月智龄的患儿，引导注视和追视的持续性，增强对环境的兴趣和注意力。尤其是建立正确的沟通模式 （注视人脸和对视），在患儿面前40 cm左右处，视线范围内，穿着鲜艳、明亮、对比度大的衣服，边唱边跳，学动物叫声和动作，夸张表情，着重变化语音，逗引患儿注视人脸和眼睛，促进与人的情感交流和出现社交性微笑反应。并能逐渐分辨母亲。听觉刺激上可反复用元音面对面逗引患儿或循环模仿患儿发出的声音。②5～11个月智龄患儿，引导身体旋转，促进本体感觉发育，提高平衡控制能力和躯体移动及旋转功能。模仿动作，理解简单的表情、肢体动作和情景，以不同的肢体动作与人交流，如摇、打击、压、摸，或扭动身体、亲亲、碰碰头、拍手、挥手等动作。③12～18个月智龄患儿，进行水中抓物，拍水等，机能性操作，操作玩具、生活用品和工具的技能学习，使用杯子、勺子、小木棍；实物理解，理解互动给玩具（1岁3个月使用勺子自己吃饭；1岁半认识身体部位5个，认识家人照片；认识实物或图片30-50；认识形状3块；跟唱数字1-10，理解夸奖、禁止、肯定与否定）。 ④19个月以上智龄的患儿，进行抛球，泼水，水中踢球，水中推球等游戏。有目的地提高肌力和协调控制能力。简单听指令，认识空间方位名词（大小、上下、前后、左右等）。

1.2.2 水疗的温度 冬天37～40℃；夏天35～38℃。

1.2.3 水疗的方式选择 气泡浴；涡流浴。气泡浴应用最广泛；涡流浴应用于前庭功能失调，每次时间不能太长，与气泡浴交替使用。

1.3 评价标准①智力测评：2组患儿治疗前后均按照格赛尔发展量表(Gesell's Developmental Schedule)进行测验,查适应性和大运动发育商。②疗效评定：DQ分数提高≥15分为显效,提高5～14分为有效,提高＜5分为无效 。

1.4 统计学方法数据资料以±s表示,治疗前一般资料均进行独立样本t检验。治疗前后进行配对样本t检验，检验水准 α=0.05。

2 结果

治疗前 2组患儿DQ及大运动发育商均＜85分,治疗1个月后，二者的发育商观察组较对照组均明显提高，观察组平均 DQ 值（81.64±9.54），大运动（81.21±10.00）; 疗效评定观察组显效率明显高于对照组，适应性和大运动发育商提高显效率均81%，而对照组是32%。二组显效例进行卡方检验， χ2=17.84,P＜0.01，见表1。

表1 治疗前后适应性和大运动评分及疗效评定

3 讨论

本研究发现水疗结合游戏更能给予孩子丰富的感知觉刺激，调整情绪，消除消极情绪，增强积极情绪，稳定心境，改善睡眠。睡眠问题包括不能入睡、早醒、半夜醒[4]。在水疗过程中相对较容易被逗引出对环境中人或玩具刺激的反应，进行较为持续的注视和追视，发展注意力，这可能与水疗的丰富感官刺激及水的兴奋神经系统的作用有关，容易引起患儿的注意力的警觉，促进注意力发育，提高认知和运动。另外，水是无形无色的、变化多端的、塑造性强的物质，有利于患儿创造性思维的发育。

水疗的作用：①水流气泡冲击皮肤，达到按摩和刺激作用，通过人体触觉、压觉、视觉、听觉、嗅觉等感觉，提高感觉神经的兴奋性，促进感知觉发育，提高智力。②温热降低神经兴奋性，可降低肌张力，缓解痉挛。还有较好的发汗、兴奋、利尿作用，扩张血管，促进新陈代谢，消除运动后带来的肌肉酸痛感，消除疲劳。③冷水浴可使血管收缩，神经兴奋性升高，肌张力增高。④不感温水浴有镇静作用。⑤静水压可压迫胸腹，增强呼吸功能，提高言语功能。⑥静水压还可促进静脉和淋巴回流，提高肌体免疫力。⑦浮力作用减轻体重有利于小孩的四肢运动，增强肌肉力量，提高肌肉工作能力。水疗主要是借助水的温度、浮力、压力以及水流机械刺激等物理因素，提供心肺耐力、增加肌力、扩大关节活动度、改善痉挛状态[5]、改善姿势平衡和运动控制能力的一种康复治疗技术，也是儿童感觉统合训练的主要手段之一[6]。而外界的刺激越频繁越强烈，脑神经细胞的发育速度越快[7]。感觉发育在3岁前儿童的认知活动中占主导地位[8]，注意力是认知能力的最基本、最重要的因素之一，也是最先发育的因素。本研究对象年龄在0～2岁，此阶段的认知功能发育顺序是动作表象阶段，是指只看到事物而不能理解之，是处于需要伴随着操作才能逐渐理解的阶段。在此阶段理解和动作是不可分割的，随着对事物的操作，加上视觉和听觉的辨认[8]，丰富的感觉输入是非常重要的，因此水疗结合认知对发育迟滞患儿的智力和运动非常有促进作用。并且，水疗在神经康复、肌肉骨骼康复以及儿童脑瘫康复等领域被广泛应用。有报道，水疗有助于改善迟缓型脑瘫患儿的运动功能[9]，促进早产儿智能发育[10]，改善婴儿情绪、睡眠[11]，对骨折功能恢复的影响[12]等。