强化无错性节奏训练治疗稳定期精神分裂症患者疗效的研究☆

贾强 冯薇 谭淑平 李佳 于婷 王志仁 尹誉霏 杨甫德 田莉△ 谭云龙

精神分裂症是一种高复发率、高致残性的慢性疾病[1]。阴性症状与疾病预后密切相关[2]。然而当前的药物治疗大多针对阳性症状，对阴性症状的改善尚无统一结论[3]。寻求改善阴性症状干预措施一直为精神分裂症治疗学研究的重要方向，其中音乐治疗颇受关注。以往关于音乐治疗的研究多采用聆听和基于简单旋律的操作，这些治疗方案变异较大，影响因素较多，无外部量化指标来评定患者参与治疗的配合程度，难以对治疗效果进行客观分析[4-5]。强化无错性节奏训练[6]，属于再创造式音乐治疗，遵循无错化及个体化原则，采用无错化强化学习的方式，是对现有音乐治疗中节奏训练进行的改进。已有研究表明无错化学习方式的音乐节奏训练可改善精神分裂症患者临床症状[6]。本研究进一步探讨强化无错性节奏训练对稳定期精神分裂症患者临床症状、生活质量及社会功能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象来自2017年1月至2017年9月北京回龙观医院住院患者。入组标准：①符合《美国精神障碍诊断统计手册第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition，DSM-IV）精神分裂症的诊断标准[7]；②年龄18～65岁；③阳性与阴性症状量表 （positive and negative symptom scale，PANSS） 中 P1 妄想、P3 幻觉性行为、P5夸大、P6猜疑／被害、G9异常思维内容评分≤5分，P2概念紊乱≤4分[8]；④抗精神病药剂量和种类未调整≥3个月；⑤受教育年限≥5年；⑥视力、听力（或经矫正后）正常。排除标准：①伴精神发育迟滞或脑器质性疾病患者；②严重衰退、冲动兴奋不合作或交流障碍；③伴发严重的焦虑、抑郁和物质滥用；④妊娠或哺乳期妇女。共纳入稳定期精神分裂症患者90例，用随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组各45例。

本研究经北京回龙观医院医学伦理委员会审查批准（批准号：2014-125）。所有被试均签署知情同意书。

1.2 研究方法本研究为随机对照研究，采用盲法评定。

1.2.1 干预方法 治疗组在原有药物治疗不变基础上，由音乐治疗师进行强化无错性节奏训练。强化无错节奏训练内容包括：①节奏模仿，患者根据记忆模仿一段治疗师播放的节奏；②识谱演练，患者在治疗师的指导下根据节奏谱进行训练；③节奏找错，识读节奏谱的同时，播放一段节奏录音，让患者找出与节奏谱的不同之处；④节奏合练，3～4名患者合练一段节奏，最初时演练的内容相同，随着技能和熟练程度的提高，演练的内容会渐渐不同，直到最后演练出含有多种节奏的组合节奏；⑤节奏与旋律合奏，播放去掉节奏乐器声部的乐曲或歌曲，让患者按照节奏谱，根据旋律的进行，合奏出乐曲或歌曲的节奏。强化无错节奏训练采用无错化学习模式，患者只有在掌握了本节练习，并且演练的正确率达90%以上才能进入下一节练习。每次训练30～45 min，每周5次，包括4次个体训练和1次小组合练，持续训练12周。对照组维持现有药物治疗，不予特殊处理。

1.2.2 临床症状评估 PANSS[9]用于精神分裂症症状严重程度的评估。量表共30条目，包含阳性症状、阴性症状、一般精神病理症状等3个分量表，又可分为反应缺乏、思维障碍、激活性、偏执、抑郁5个症状群[10]。每条目根据严重程度分为7级（1～7分分别表示从无到极重），分数越高提示症状越重。以PANSS总分、3个分量表分及5个症状群评分为分析指标。

1.2.3 生活质量评估 精神分裂症患者生活质量量表（schizophrenia quality of life scale，SQLS）[11]用于评估患者的生活质量。该量表有3个分量表，分别为心理社会量表、动力和精力量表、症状和副作用量表，各条目采用0～4分5级评分，每个量表0～100分，其中0代表最好的生活质量，100代表最差的生活质量。

1.2.4 社会功能评估 功能大体评定量表（global assessment function，GAF）[12]用于精神病患者病情及社会适应水平的评估。评分1～100分，分数越低，反映病情越重，社会功能越差。

首先针对 PANSS、SQLS及 GAF量表使用方法对研究者进行培训。3名独立评定者，评估5例患者，量表评估的一致性检验结果组内相关系数（intraclass correlation coefficient,ICC）均＞0.8。分别于基线以及治疗12周末对2组患者进行量表评估，并保证患者治疗前后为同一评定者进行评估，所有评定者不知道分组情况，并且要求患者不能向评定者透露自己的组别以及有关治疗的任何信息。

1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS 21.0进行统计分析。性别组间比较采用χ2检验，年龄、受教育程度、首次发病年龄、首次住院年龄、抗精神病药折合氯丙嗪用量及治疗基线时PANSS评分、SQLS评分、GAF评分组间比较采用独立样本t检验。治疗前后两组PANSS评分、SQLS评分、GAF评分变化比较采用重复测量方差分析，对时间与分组交互作用有统计学意义的进一步进行简单效应分析，组内治疗前后比较采用配对t检验。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 一般情况治疗组完成43例，因症状波动需调整治疗药物而脱落2例；对照组完成37例，因症状波动需调整治疗药物而脱落3例，研究期间撤销知情同意书3例，出院无法随访2例。治疗组43例中男性33例、女性10例，年龄（52.9±7.9）岁，受教育程度（12.5±2.8）年，首次发病年龄（26.8±8.8）岁，首次住院年龄（29.3±9.4）岁，抗精神病药折合氯丙嗪用量（442.6±254.9）mg/d。对照组 37 例中男性 24 例、女性 13 例，年龄（52.6±7.8）岁，受教育程度（11.8±2.0）年，首次发病年龄（25.9±7.9）岁，首次住院年龄（26.8±9.0）岁，抗精神病药折合氯丙嗪用量（469.9±281.9）mg/d。治疗组与对照组性别构成、年龄、受教育程度、首次发病年龄、首次住院年龄、抗精神病药折合氯丙嗪用量差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 治疗前后量表评估基线时两组间的PANSS总分、阳性症状、阴性症状、一般病理症状评分和5个症状群评分，以及SQLS的心理社会量表、动力和精力量表、症状和副作用量表评分差异无统计学意义（均P＞0.05），而GAF评分差异有统计学意义（t=2.12，P=0.04）。

重复测量方差分析显示，PANSS总分（F=15.07，P＜0.01）、阴性症状（F=14.56，P＜0.01）、一般精神病理症状（F=11.77，P＜0.01）、反应缺乏（F=8.89，P＜0.01）、思维障碍（F=4.00，P=0.04）、偏执（F=6.17，P=0.02）、抑郁（F=11.38，P＜0.01）及 SQLS 心理社会（F=7.81，P＜0.01）、动力和精力（F=4.78，P=0.03）分组与时间的交互效应具有统计学意义，而GAF分组与时间的交互效应无统计学意义 （F=2.12，P=0.15）。进一步分析，治疗结束时PANSS总分（t＝6.10，P＜0.01）、阴性症状分（t＝5.45，P＜0.01）、一般精神病理症状（t＝5.55，P＜0.01）、反应缺乏（t＝3.18，P＜0.01）、偏执（t＝3.58，P＜0.01）、抑郁（t＝4.84，P＜0.01）及 SQLS 心理社会（t＝5.21，P＜0.01）、动力和精力（t＝3.70，P＜0.01）在治疗组的改善具有统计学意义，而上述指标在对照组变化无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

3 讨论

精神分裂症起病于青壮年，表现为特殊的思维、知觉、情感和行为等多方面障碍和精神活动与环境不协调[13]，病程迁延，致残率高，社会负担重[14]。有研究表明临床症状尤其是阴性症状的残留与精神分裂症患者的疾病预后关系尤为重要[2]。近年来在改善精神分裂症临床症状（尤其是阴性症状）方面，音乐治疗越来越受到重视[15-19]。本次研究选择节奏强化训练作为音乐治疗手段。强化无错性节奏训练属于再创造式音乐治疗，是遵循无错化及个体化原则，采用无错化强化学习的方式对现有的节奏训练进行改进。通过系统的强化节奏训练，改善患者的时间感知障碍，促进大脑感觉、运动等多区域神经元的同步活动，从而改善认知功能、思维障碍和被动体验等临床症状。同时，节奏同步训练有助于激发患者的奖赏系统，提高患者的愉悦感和自尊水平，最终改善阴性症状。

表1 治疗组和对照组患者基线与治疗结束时各量表评分

临床症状方面，治疗结束时PANSS总分、阴性症状量表分、一般精神病理症状量表分的改善在组间差异具有统计学意义（P＜0.05），这和既往音乐治疗研究结果相比大致相同[20]。而阳性症状量表改善程度则组间差异无统计学意义（P＞0.05），这和既往研究有所区别[21]。以上结果提示强化无错性节奏训练主要改善阴性症状，而对阳性症状影响甚微。从症状群评分来看，首先，反应缺乏及抑郁评分改善程度组间差异具有统计学意义（P＜0.01），提示强化无错性节奏训练能改善抑郁情绪，这与既往研究结果大致相同[18-19]。同时有研究显示[22]，音乐刺激能影响大脑中乙酰胆碱和去甲肾上腺素等神经递质的释放，改善大脑皮层功能，音乐能直接作用于下丘脑和边缘系统等主管情绪的中枢，对情绪进行双向调节，这可能是音乐治疗改善抑郁情绪的机制之一。其次，激活性评分改善程度组间差异无统计学意义(P＞0.05)。激活性评分主要反映的是紧张、兴奋及装相作态等阳性症状，阳性症状活跃时，患者注意力差，配合程度下降，间接导致音乐治疗实际效果下降，这可能是强化无错性节奏训练对阳性症状改善疗效甚微的原因之一。生活质量方面，SQLS心理社会量表、动力和精力量表评分的改善在两组间差异具有统计学意义。SQLS心理社会量表反映的是情绪与人际关系，SQLS动力和精力量表反映的是生活态度和反应，治疗组上述2个量表评分的改善，提示强化无错性节奏训练有助于改善患者生活态度，提高自信心，缓解抑郁情绪，增加人际交往的机会并改善人际关系，进而有效提高患者的生活质量[23]。治疗结束时SQLS症状和副作用量表评分在两组间的变化差异没有统计学意义，提示强化无错性节奏训练在改善躯体症状及减少药物副作用方面影响甚微。社会功能方面，GAF评分分组与时间交互效应无统计学意义，即两组GAF变化无明显差异。稳定期精神分裂症患者多为长期住院患者，社会功能受损更明显，为期12周的强化无错性节奏训练，即使对社会功能改善有一定影响，但由于治疗时间较短，可能改善并不如阴性症状和抑郁情绪显著。

本研究不足主要在于未设置常规音乐治疗组。如果在本研究设计的基础上能再加常规音乐治疗组，则可以进一步明确强化无错性节奏训练的疗效：首先验证强化无错性节奏训练与空白对照相比有效；其次与常规的音乐治疗相比可能有效。在今后的研究中，将考虑增加样本量，在原有分组基础上增加常规音乐治疗组，从而为更全面地评估强化无错性节奏训练的疗效提供理论支持。