超声引导下经皮肾镜取石术治疗多囊肾合并肾结石手术技术的改进

王 起，王 锐，唐 旭，徐 涛，杨 波

(北京大学人民医院泌尿外科，北京 100044

常染色体显性遗传性多囊肾病(autosomal dominant compolycystic kidney disease，ADPKD)也叫成人型多囊肾，多在20～40岁以后发病，并逐渐向终末期肾病进展，其中约20%的患者同时合并肾结石，其继发的感染以及梗阻等问题会进一步加剧患者肾功能的恶化[1]。在我国，肾镜主要在超声引导下完成，优势在于能够直接、快速地建立皮肾通道，但是在治疗多囊肾合并肾结石的情况下，超声引导下的肾镜手术难度就在于B超下难以辨别肾积水与肾囊肿结构，影响穿刺的成功。北京大学人民医院泌尿外科在多囊肾合并肾结石患者的治疗过程中，应用B超引导下经皮肾镜技术取得理想效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2012年1月至2016年10月北京大学人民医院泌尿外科收治的多囊肾合并肾结石患者 37例共41病侧(其中双侧肾结石4例，双侧肾结石患者均分期行手术治疗)，全部41侧结石均采用经皮肾镜取石术治疗。年龄30～64岁，平均年龄42岁，主要以腰部疼痛、血尿及体检发现就诊。所有病例均行泌尿系B超及CT检查确诊。其中单发结石20例，多发、复杂结石21例(鹿角形结石10例)。结石平均大小为3.50(2.60～5.00)cm。

1.2手术方法硬膜外麻醉成功后取截石位，输尿管镜下逆行置入输尿管导管(F5)，输尿管镜直视下确定导管末端置入肾盂内，留置尿管并固定输尿管导管。改取俯卧位，腹胸部垫高。输尿管导管连接美兰溶液，以适度压力滴注充盈集合系统。使用实时彩色多普勒超声检查了解肾脏位置、大小、集合系统及结石情况。选择目标肾盏，穿刺目标肾盏，此时，在B超下辨别集合系统与囊肿，如与集合系统相通的，或有结石的多为肾盏，穿刺后如果没有美兰溢出，可行蛋白实验，如穿刺误入囊肿后，需放干净囊肿液，再重新穿刺。有美蓝溶液溢出后置入导丝，筋膜扩张器逐步建立F20皮肾通道，推入F20镜鞘，置入肾镜。镜下以气压弹道或超声碎石。清理完结石后，可同时行肾镜下囊肿去顶，减少囊肿尿潴留可能引起的感染；处理结石时尽量不损伤肾盂旁囊肿，因为容易导致结石进入囊肿，如损伤了肾盂旁囊肿，则尽量行囊肿开窗并清除结石，以此减少感染。常规留置F6双J 管及F14肾造瘘管。肾造瘘管尽量放入集合系统。所取结石行成分分析，术后复查腹平片。术后3～5 d拔除肾造瘘管，术后1个月复查并拔除双J管。

1.3统计学方法全部数据运用SPSS 19.0统计学软件处理。计量资料符合偏态分布，采用均值(最小值～最大值)表示，手术前后血肌酐值及血色素变化比较采用配对样本t检验，P<0．05 为差异有统计学意义。

2 结 果

本组41例均I期成功建立皮肾通道，其中26例建立1个皮肾通道，10例建立2个皮肾通道，5例建立3个皮肾通道。平均结石直径为3.50(2.60～5.00)cm，总结石清除率为95.12%(39/ 41)。术后2例因结石残留Ⅱ期行输尿管软镜碎石术，术后复查结石清除干净。平均手术时间为40.95(18～69)min，平均出血量123(80～250)mL。术前平均血清肌酐水平为156.45(95～252)μmol/L，术后平均血清肌酐水平为158.52(104～264)μmol/L。术前平均血红蛋白为116.95(99～145)g/L，术后为108.01(84～136)g/L，平均下降9.1(4～20)g/L。术后3例患者出现发热，最高达38.5 ℃，予抗炎、物理降温对症处理后好转。围手术期无输血、无周围脏器损伤等并发症。术后平均住院天数为3.5 d，30例患者术后行结石成分分析，尿酸结石22例，一水草酸钙结石7例，磷酸镁铵结石1例。术后平均随访时间为24(2～36)个月，患者结石均无复发。术后6个月随访时平均血肌酐水平为155.32(90～247)μmol/L，统计分析表明经皮肾镜取石术术前、术后肾功能无统计学差异(P>0.05，表1)。

表1多囊肾合并肾结石患者术后随访肾功能情况

肾功能指标术前术后随访时P值血肌酐(μmol/L)156．45(95～252)158．52(104～264)155．32(90～247)0．12血红蛋白(g/L)116．95(99～145)108．01(84～136)0．33

3 讨 论

多囊肾是一种常见的肾脏遗传性疾病，主要以肾功能损害为主要表现，约50%的患者会在60岁的时候进入终末期肾病[2]。随着目前影像学技术的不断发展，多囊肾的检出率越来越高。而其中大约20%的多囊肾患者合并有肾结石，这比正常肾脏发生结石的几率要高出很多[3]。多囊肾成石因素有尿量减少、低pH、低枸橼酸尿症、低镁尿症、高草酸尿症等。多囊肾的进展主要表现在肾囊肿的发展和扩大，多囊肾压迫肾盏导致尿流不畅，合并结石后阻碍结石的排出，容易导致泌尿系感染，如果结石反复诱发血尿、感染以及梗阻，会严重影响到患者的肾功能，加速肾功能恶化的过程[4]。因此，早期及时地处理好多囊肾合并的结石，对于多囊肾患者的肾功能保护就显得尤为重要。

对于多囊肾合并肾结石的治疗方式，体外冲击波碎石术仍然是一个很好的选择，但是与正常肾脏不同的是，多囊肾容易出现囊肿破裂或出血，而且多囊肾往往以尿酸结石居多，X线较难定位，所以体外冲击波碎石治疗有一定的局限性[5]。近年来,随着内镜技术的发展，肾镜取石术及输尿管软镜碎石术在肾结石的应用已经相当广泛。对于大于2 cm的肾结石，经皮肾穿刺碎石术是临床首选的治疗方法，对于小于2 cm的肾结石可以选择输尿管软镜碎石[6]。多囊肾患者往往都有慢性肾功能不全，可能合并有贫血或凝血功能障碍，这进一步加大了经皮肾镜取石术的难度和风险。我们的结果显示经皮肾镜取石术在多囊肾结石的治疗上还是安全和有效的，之前也有少数研究文章发表的结果表明同样的观点[7-8]。

多囊肾合并肾结石患者的结石以尿酸结石居多，这与多囊肾肾功能不全及血尿酸高相关，所以对于较小的结石，可以选择溶石药物治疗[9]。本研究的结果也提示尿酸结石的患者占了绝大多数，这与之前的研究结果相符，所以对于这些患者我们术后长期给予降尿酸治疗，对于防止结石复发有较好的效果。

随访时间内，患者术后肾功能没有受到明显的影响，表明经皮肾镜取石术对多囊肾的肾功能影响不大。虽然多囊肾患者肾功能会进行性下降，但是结石的及时处理可以延缓肾功能下降，并减少相关并发症的发生[10]。

总而言之，虽然多囊肾存在解剖和功能上的异常，但是B超引导下经皮肾镜取石术在多囊肾合并肾结石的治疗上是有效而且安全的。