经尿道1 470 nm激光整块剜除膀胱肿瘤的临床疗效分析及其对精确病理分期的影响

常德辉，张伟君，吕海迪，康印东

(解放军兰州总医院泌尿外科，甘肃兰州 730050)

膀胱癌(bladder cancer,BCa)是泌尿系高发肿瘤之一，且近年来发病率逐渐提高[1]。对于肌层浸润性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer,MIBC)首选的治疗方式为膀胱根治性全切并行尿流改道术[2]，对于非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer,NIMBC)目前首选的治疗方式为经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of the bladder tumor,TURBT)[3]。但TURBT手术存在一系列缺点，如出血、闭孔神经、膀胱穿孔、组织电凝变性等缺点[4]。1 470 nm激光因具备良好的止血、组织切割功能，越来越广泛地被应用于泌尿外科微创手术[5-6]。我科使用1 470 nm激光进行膀胱肿瘤整块剜除取得一定的经验，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1临床资料回顾性分析我院泌尿外科在2014年12月至2016年06月分别采用经尿道1 470 nm激光膀胱肿瘤整块剜除术(enbloc transurethral resection of bladder tumor,EBRBT)的85例患者、TURBT的64例患者的临床资料，比较两组患者的一般资料，如性别、年龄、肿瘤的平均数目及瘤体直径等，两组之间均无统计学差异(P>0.05,表1)，具有可比性。

*计数资料，为χ2值。

因肿瘤位置不同，可以导致手术难度有差异，对两组患者肿瘤在膀胱内的位置分布情况进行了统计，发现两组患者在肿瘤位置分布上无明显差异，说明两组患者在手术难度上具有可比性(表2)。

表2肿瘤位置分布情况(例)

1.2治疗方法两组患者均采用全身麻醉。EBRBT组：使用武汉奇致激光有限公司生产的半导体激光系统，并采用该公司的激光镜设备，冲洗液均选择生理盐水，术中调整切割功率在80 W左右，止血功率在60 W左右，术中先行在距离基底部约0.5～1.0 cm进行环形标记，沿标记圈直视下逐渐汽化切割至浆膜层，接着自瘤体近端开始沿浆膜层连同肌层进行剥离。然后创面进行止血。

TURBT组：对于肿瘤体积较小的膀胱癌，一般将瘤体连同部分膀胱壁切除送病检；对于体积较大的肿瘤，一般先行切除瘤体，然后分别逐层切除基底部至深肌层，最后扩大切除周围黏膜，分别送病检。

1.3术后处理两组患者术后诊断为肌层浸润性膀胱癌患者和T1G3的患者根据治疗原则术后推荐行膀胱癌根治术+尿流改道，剔除出组，而对于通过EBRBT和TURBT诊断为NMIBC的患者选择继续观察疗效，术后均辅助膀胱灌注化疗，吡柔比星 30 mg溶入50 mL 5%葡萄糖注射液，保留灌注40 min。初始每周1次，共8次，后续每月1次，持续1年。

1.4观察指标观察两组患者手术时间、术中出血量、闭孔反射发生情况、膀胱穿孔例数、术后住院时间，术后病理精确分级情况，前两年每3个月复查膀胱镜，比较两组NMIBC患者术后1年及2年复发率。

2 结 果

2.1两组患者术中及术后一般资料两组手术时间及留置导尿管时间均无明显差异(表3)。两组闭孔神经发生次数、膀胱穿孔例数均为0。术中及术后均没有严重出血病例。

组别例数手术时间(min)留置导尿管时间(h)TURBT8534±124．2±1．3EBRBT6437±134．5±1．1t值1．360．891 P值0．0310．004

2.2病理结果术后病理提示EBRBT组肌层浸润性膀胱癌发生率高于TURBT组(表4)。EBRBT 组NMIBC患者的T1期检出率高于TURBT组(表5)。

表4两组患者MIBC检出率情况[例(%)]

表5两组NMIBC患者T1及T1G3检出率比较[例(%)]

2.3术后复发率情况EBRBT组保留膀胱患者12和18个月时的复发率均低于TURBT组(表6)。

表6两组保留膀胱患者术后12、18个月时的复发情况[例(%)]

3 讨 论

膀胱癌是国内外泌尿系统常见的疾病之一，是一种可危及患者生命的疾病。在我国，膀胱癌的病例类型主要为尿路上皮癌。目前针对肌层浸润性膀胱癌首选推荐的治疗方案为膀胱癌根治术+尿流改道术，而对于非肌层浸润性膀胱癌，首选以保留膀胱治疗为主。因此对于精确鉴别出是否为肌层浸润性膀胱癌，对于治疗有着根本性的影响，对患者生活质量、肿瘤预后、社会经济负担等均有较大影响[7]。

针对NMIBC肿瘤，目前主要的治疗方式为经尿道膀胱肿瘤诊断性电切，针对体积较小的肿瘤，一般采用连同肿瘤基底部部分膀胱壁肌层一同切除，这样可对肿瘤是否侵犯黏膜下层、肌层等进行精确的分期，但对于体积稍大的膀胱肿瘤，因为电切镜电切环的弧形设计，进行整块切除就存在明显困难[8]。因为电切环是半圆形设计，所以电切组织残生的创面为弧形，操作不够灵活。半圆形的电切环在切割组织的过程中创伤面积大，组织损伤深度较深，存在对肿瘤基底部反复热损伤的危害，影响术后病理诊断[9]。垂直镜体的电切环在处理肿瘤两侧黏膜时不能进行线性切割，创缘不整齐，对正常黏膜造成不必要的损伤[10]。因此体积偏大的膀胱肿瘤进行整块切除困难，一般是对肿瘤的冠部进行电切，然后切除肿瘤基底部，最后切除周边黏膜。但这样切除的膀胱肿瘤为散碎组织，组织电凝变性较为严重，影响病理诊断，尤其是对T1G3期肿瘤诊断率更低[11]。

1 470 nm激光具有良好的组织切割和止血功能，逐渐被应用到膀胱肿瘤的治疗中，并越来越多地报到应用于膀胱肿瘤整块切除[12]。1 470 nm激光光纤可以进行点状切割，最大限度地减少组织损伤，避免对肿瘤基底部过多的热损伤变性，尤其对于体积偏大的膀胱肿瘤，可以将肿瘤沿浆膜层整块切除。完整的肿瘤组织为精确病理分期提供了客观条件。

精确病理分期影响患者后续手术方案的制定[8]。肌层浸润性膀胱癌患者为最大限度地控制肿瘤，一般首先被推荐行膀胱根治性切除。非肌层浸润性膀胱癌首选行膀胱肿瘤电切。这是两种完全不同的治疗方案，对后期预后、生活质量的影响都是巨大的。通过对活检程序的标准化，肌层浸润性膀胱肿瘤的诊断已达到一定的水平，但高危非肌层浸润性膀胱目前也推荐行膀胱癌根治术。由于TURBT手术过程中对肿瘤冠部切割的多少[13]、基底部组织散碎程度、电切组织薄厚等对肌层浸润及T1期肿瘤诊断均有影响[14]。本次研究发现1 470 nm激光组患者肌层浸润患者及T1期膀胱肿瘤的诊断率均高于膀胱肿瘤电切组，证明1 470 nm激光在肿瘤的精确病理分期方面具有一定的优势。

对于两组患者中诊断T1G3肿瘤患者均被推荐行膀胱癌根治术。在后续疗效观察中均被剔除。术后随访发现1 470 nm激光组的手术效果优于TURBT组。其中一个原因可能为更多的T1G3患者被检出而接受了膀胱癌根治术，尽管我们的T1G3统计数据无差异，这可能是由于样本量偏少所导致。另外1 470 nm激光组将肿瘤整块切除，避免零碎组织在膀胱内的种植可能也是其中一个原因。

传统的TURBT术中使用高频电刀进行组织切割，所以可诱发闭孔神经放射[15]，导致膀胱穿孔发生，出现尿漏可能，甚至出现肿瘤外溢播散可能。另外术者多会担心闭孔神经反射发生，所以在切割时会缩短电切距离及深度，导致肿瘤变性严重，影响病理诊断。为了避免闭孔神经反射，一般会在腰麻术中加用闭孔神经反射，但效果欠佳。为尽量减少闭孔神经反射，一般会选用全麻术式，术中给肌松药物[16]。对于年轻患者来说这是一个行之有效的方法。但对于老年患者，尤其存在全麻禁忌的患者，闭孔神经反射是影响手术的最大障碍。但1 470 nm激光手术就可以完全排除闭孔神经反射的干扰。在潘铁军等[17]的报道中，1 470 nm激光经尿道膀胱肿瘤整块切除无1例发生闭孔反射，而传统TURBT闭孔反射发生率为23%。在手术安全性方面来讲，1 470 nm激光手术术中及术后并发症发生率等方面均明显改善，如缩短手术时间、减少术中术后出血、缩短留置导尿时间、减少膀胱痉挛发生率等方面，本研究与易文发等[18]的报道基本一致，尤其在高危高龄患者中对预后的改善尤为明显[19]。说明1 470 nm激光治疗膀胱肿瘤是一种安全的手术方式。

总之，通过对临床数据分析，我们认为1 470 nm激光膀胱肿瘤整块切除相较于TURBT膀胱肿瘤诊断切除是一种安全、有效的手术方式，并且在精确病理分期方面具有一定的优势。