单中心177例膀胱活动低下患者尿动力学特点分析及病因学初步探讨

杜岳峰，张 琳，穆丽君，田娟华，蒋玉梅，白晓静，王 雯

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科,陕西西安 710061)

下尿路症状(lower urinary tract symptoms LUTS)是临床常见的一类症候群，因膀胱活动低下所引起的LUTS近年来越来越受到重视。在接受尿动力学研究评估LUTS的患者中，膀胱活动低下是常见的膀胱功能障碍的原因，其患病率在男性中高达40%，在女性中高达13%[1]，而在特定群体，如70岁以上的男性患者中患病率高达48%[2]。根据国际尿控协会(International Continence Society，ICS)的定义，逼尿肌活动低下(detrosur underactivity DU)是指在逼尿肌乏力的情况下，其收缩强度的减弱和(或)收缩持续时间的缩短，导致正常的排尿时间段内膀胱排空延迟和(或)未能达到完全排空膀胱[3]。膀胱活动低下(underactive bladder，UAB)常作为DU的同义词来使用，与DU相比，其更有可能成为与公众有效沟通的术语[4-5]。

膀胱逼尿肌收缩功能需要进行尿动力学评估，主要基于两个参数的测定，即最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)和达到最大尿流率时逼尿肌压(detrusor pressure at the time of maximum flow，Pdet@Qmax)。目前，一般男性患者采用Pdet@Qmax<30 cmH2O和Qmax<10 mL/s的诊断标准来判断逼尿肌收缩力低下[2]，女性患者采取Pdet@Qmax<20 cmH2O和Qmax<12 mL/s的标准。本研究回顾分析177例UAB患者的尿动力学表现及特点，并进行病因学初步探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料所有患者均来自单一中心西安交通大学第一附属医院泌尿外科2016年11月至2017年11月门诊或住院部，其中门诊96例，住院81例；男性92例，女性85例；平均年龄(63.8±7.6)岁。纳入标准：①存在下尿路功能障碍≥6个月；②期间未接受膀胱、尿道干预措施(包括手术及药物治疗)。排除标准：①泌尿系统急性感染期；②患者无法配合检查。患者检查前均严格告知检查风险并签署知情同意书。

1.2设备资料患者均接受Laborie公司生产的尿动力学分析仪进行检查。设备(包括尿流计、压力传感器、灌注泵)定期专人校准。

1.3检查方法研究由同一位尿动力检查技师按照中华医学会泌尿外科学分会《尿动力学检查操作指南(2010版)》标准进行。

检查体位为坐位或半卧位，灌注介质为生理盐水，灌注速度一般采用中速(50～60 mL/min),低顺应性膀胱患者行低速灌注，需要诱发排尿或者可能存在逼尿肌过度活动采用高速灌注。检查内容包括充盈期膀胱压力测定、排尿期压力流率测定。检查过程中记录残余尿量、膀胱感觉、逼尿肌活动性、顺应性、膀胱容量、排尿压力-流率、尿量。

2 结 果

2.1患者一般情况在177例UAB患者中，女性占比48.0%(85/177)，男性为52.0%(92/177)。患者平均年龄为(63.8±7.6)岁，其中18～39岁组(低龄组)15例，40～59岁组(中龄组)29例，≥60岁组(高龄组)133例(表1)。男女患者高龄组发病率均明显增高。

表1患者年龄分组(例)

2.2患者就诊时的症状描述70%患者所描述的排尿症状包括夜尿，尿流缓慢、细弱，排尿困难，排尿犹豫、踌躇，尿不尽，排尿时间延长。夜尿作为患者最常见的症状描述为89例(50.3%)，其中女性47例(55.2%)，男性42例(45.6%)，统计学显示男性与女性在多种排尿症状上有明显的性别差异，如尿急(P=0.001;OR1.54,95%CI：1.16～1.99)，膀胱排空困难(P<0.000 1；OR2.15，95%CI：1.58～2.91)，尿潴留(P=0.001；OR1.49，95%CI：1.13～1.97)。通过比较，发现男性比女性更容易呈现膀胱排空困难和尿潴留，可能与男性更容易受到UAB的困扰相关。

2.3尿动力学特征分析将男性女性分别分组(表2)，其高龄组与低龄组、中龄组最大尿流率和到最大尿流率时逼尿肌压Pdet@Qmax有统计学差异(P<0.05)，而低龄组与中龄组差异无统计学意义(P>0.05)。统计显示，随着年龄增加，男女最大尿流率和达到最大尿流率时逼尿肌压逐渐下降。

性别低龄组(18～39岁)Qmax(mL/s)Pdet@Qmax(cmH2O)中龄组(40～59岁)Qmax(mL/s)Pdet@Qmax(cmH2O)高龄组(≥60岁)Qmax(mL/s)Pdet@Qmax(cmH2O)男性12．4±5．631．7±5．210．9±7．230．7±4．96．9±4．717．1±6．6女性12．9±6．222．5±3．711．7±6．119．5±6．76．5±5．511．5±4．9

逼尿肌活动低下也称逼尿肌收缩无力，ICS的定义为在储尿期逼尿肌无收缩，在排尿期逼尿肌无收缩或不能持续有力地缩收[6]。男性女性患者分别以逼尿肌收缩力分组，92例符合Qmax<10 mL/s的男性患者中，分为逼尿肌收缩无力组(Pdet@Qmax<10 cmH2O)、逼尿肌收缩力减弱组(10 cmH2O

表3不同逼尿肌收缩力组患者例数及占比[例(%)]

性别逼尿肌收缩无力组逼尿肌收缩力减弱组逼尿肌收缩短暂组男性25(27)51(55)16(18)女性25(29)52(61)8(9)

在177例尿动力学检查为膀胱低活动性的患者中，其病因尤其以有明确盆腔及会阴部手术病史、下尿路梗阻因素、有明确糖尿病病史因素为主(表4)。

表4不同病因病史患者例数及占比[例(%)]

3 讨 论

LUTS是临床常见的症候群，表现为尿频、尿急、排尿费力、间断排尿等诸多症状。UAB也越来越常见，尤其多见于老年患者。根据患者所描述症状无法确定患者LUTS症状类型及发展程度，BROMAGE等[7]的研究表明症状与诊断的相关性不大，我们的研究也证实了这一点。尿动力检查作为可再现患者储尿、排尿的整个过程，对患者的下尿路功能进行评估，为下一步制定治疗方案提供依据。在本研究中接受尿动力检查的UAB患者中，可单独表现为排尿期逼尿肌收缩力弱、无力、或不持续，也可同时表现为储尿期和排尿期症状同时存在。

因导致患者UAB的病因复杂，除进行储尿期、排尿期尿动力检查外，在检查前详细了解病史、采集病史以及细致的体格检查，比如肛门指诊是非常有必要的。除明确的神经系统疾病外，还有相当一部分患者没有明确的病因或者病史不明，对这其中的一部分患者就需要进行神经系统的进一步检查或者要求我们更加详细地询问患者以及和患者朝夕相处的家属，尽量多地和患者沟通，从进入检查室的一刻起观察患者的一举一动、语言、表情、走路活动的步态等，从中捕捉有价值的信息，尽量寻找到可能导致UAB的病因，因为对于UAB的治疗，需要重视其原发病或合并症的诊疗。

通过本研究数据发现，年龄因素在导致患者膀胱活动低下的因素中占据重要的作用，高龄患者逼尿肌收缩力和排空能力均下降。我们认为，随着年龄的增加，释放乙酰胆碱的副交感神经数目逐渐减少，腰骶背侧神经根表达降钙素基因相关肽、P物质的能力下降，大脑岛叶对膀胱充盈的敏感性降低[7]。这种情况的存在，也可能是源于机体各个器官和系统的老化，膀胱逼尿肌也不例外。在分析导致膀胱活动低下的病因中，下尿路梗阻是一个不可忽略的因素。泌尿系统中常见的很多疾病如前列腺增生、膀胱颈部抬高、尿道狭窄、尿道结石、尿道肉阜、盆底脱垂等因素，在尿动力学中都可能表现为下尿路梗阻的图形，在梗阻早期膀胱逼尿肌收缩力代偿性增强，表现为典型的“高压低流”，但随着持续的强收缩力和高尿道阻力使逼尿肌收缩力受损，导致逼尿肌低活动性，甚至无活动性。这种患者，由于下尿路梗阻和逼尿肌活动低下同时存在，所以，在诊断时需结合病史明确是否存在长期的下尿路梗阻，不能仅凭一次尿动力学结论诊断。

在我们的研究中，有20%的UAB患者有明确糖尿病病史，且患病时间>3年，其中82%的患者血糖控制不理想。在行尿动力学检查前，详细询问病史就显得尤为重要。有研究表明，可能与糖代谢改变、局部缺血、氧自由基形成、轴突运输功能受损、施万细胞代谢紊乱等有关[8]。另外，研究发现，明确盆腔及会阴部手术病史的57例(占32%)，其中77%为妇科及肛肠术后，又以宫颈癌术后最多。盆腔术后引起排尿功能障碍，与盆腔神经丛的交感与副交感神经走行，以及妇科及肛肠科根治性手术切除范围较大，支配输尿管下段、膀胱、尿道的神经受损有关。我们发现，177例患者的数据中，明确脑血管事件的12例(7%)，其中缺血性脑梗死5例，出血性脑血管事件后遗症期7例；从尿动力检查图形分析，在储尿期可表现为逼尿肌高活动性(逼尿肌反射亢进)或稳定，在排尿期表现为逼尿肌低活动性。8例脊髓损伤的患者中，3例为外伤后胸12～腰3段脊髓损伤、2例为腰椎管狭窄术后、2例为腰椎肿瘤术后、1例为重度腰椎间盘突出下肢麻木无力。有研究证明，脊髓损伤可影响排尿反射通路，马尾神经和骶神经损伤可导致尿道括约肌失调，从而出现排尿异常。而7例神经系统感染的病例中，3例为脑膜炎恢复期，2例为脊髓炎，2例为带状疱疹患者，这类患者进行尿动力检查的原因多是尿潴留，留置尿管状态，患者多伴有双下肢无力、活动障碍等，为病毒侵犯患者神经系统所致，侵犯骶神经时可出现膀胱和尿道括约肌功能障碍，进而出现膀胱感觉迟钝、残余尿增多或者尿潴留，行尿动力学检查表现为排尿期逼尿肌活动低下。

同时我们发现，尿动力学表现为膀胱出口梗阻的的患者中也常出现UAB，原因可能与老年患者就诊意识有关，他们往往认为排尿问题是老年人普遍存在的，没有及时就诊，梗阻到了失代偿期或者发生尿潴留需要留置导尿才就诊，这类患者往往多出现UAB，这类患者中除男性前列腺增生患者外，女性膀胱出口梗阻患者也需要引起重视。

在女性患者的UAB诊断中，不能单凭尿动力学检查Pdet@Qmax<20 mH2O和Qmax<12/s，还要求有明确的症状和体征。在实际检查中发现，很多女性患者Pdet@Qmax<20 mH2O，往往Qmax正常，那么要诊断为UAB就必须要参考检查前的自由尿流率，自由尿流率Qmax正常，而Pdet@Qmax<20 mH2O，仅仅能说明患者排尿时没有阻力，并不能说明UAB,必要时需要借助同步影像或者影像尿动力检查明确诊断。

综上所述，UAB是一种复杂但常见的LUTS症状，严重影响患者的生活质量，其发病可以是多种因素导致的结果，包括年龄因素、下尿路梗阻、糖尿病、盆腔手术史、脊髓损伤、脑血管事件、神经系统感染等，患者多表现为排尿困难、费力、排尿时间延长、残余尿量多、尿潴留等，需要进行尿动力学检查明确逼尿肌活动情况，提示在进行治疗时，处理排尿问题的同时，要找到病因以便选择最佳治疗方案。