同时性胃直肠双原发癌1例

患者男性，61岁。2017年5月因“上腹部饱胀不适6个月”就诊于抚顺市矿务局总医院。既往体健，无肿瘤家族史。吸烟40余年，每日20余支。饮酒40余年，每日3次，每次2～3两白酒。肛门指诊：肘膝位，入肛6 cm，可触及质韧肿物下缘，未环周，退指指套无染血。肿瘤标志物检测示：CEA3μg/L，CA7243.54U/mL，CA199 13.87 U/mL。纤维胃镜检查示：胃角、胃窦见形态不规则溃疡型病变约为4.0 cm×4.0 cm，溃疡与周围界限不清楚，局部胃腔窄小，胃壁僵直，蠕动消失（图1）。活检病理示：胃腺癌。纤维结肠镜检查：距肛门约5.0 cm处见一沿肠腔呈半环形生长的隆起型新生物，大小约为3.5cm×3.5cm（图2）。活检病理示：考虑直肠黏膜高级别上皮内瘤变（不除外浸润性癌）。超声内镜示：直肠见一低回声肿块侵犯至黏膜下层，局部与固有肌层分界不清。腹部增强CT示：胃窦壁不规则厚，边界不清，胃小弯侧可见淋巴结影（图3）。直肠肠壁见局限性增厚，大小约为2.7 cm×1.6 cm，静脉注入造影剂后显示胃窦壁及直肠病灶强化明显。消化内科会诊：患者直肠病变恶性可能性较大，超声内镜提示“侵及”肌层，不宜内镜下切除，建议再次活检病理明确诊断。家属选择先行新辅助化疗，多西他赛60 mg/m2静滴d1，奥沙利铂130 mg/m2静滴d1，替吉奥40 mg/m2bid口服d1～14，21 d为1个周期。化疗3个周期后，患者腹部症状完全改善，进食良好，体质量增加2 kg。复查纤维胃镜示：胃角、胃窦可见一形态不规则溃疡型病变约为3.0 cm×3.0 cm，溃疡与周围界限尚清（图4）。纤维结肠镜示：距肛门约为5.0cm直肠可见一扁平隆起病变，大小约为2.0cm×2.0cm（图5）。腹部增强CT示：对比化疗前胃壁厚度及胃周淋巴结数目、大小未见明显变化（图6）。2017年8月21日行经腹腔镜辅助下直肠肿物低位前切除术、根治性全胃切除食管空肠Roux-en-y吻合术（结肠前）。术后病理诊断为：1）胃溃疡（局部腺上皮非典型增生），食管切缘、十二指肠切缘、大网膜未见癌组织，胃淋巴结未见转移；2）直肠中分化腺癌（侵犯黏膜下层），上、下切缘未见癌组织，直肠淋巴结未见转移。患者术后恢复顺利，给予奥沙利铂130 mg/m2静滴d1，替吉奥40 mg/m2bid口服d1～14，21 d为1个周期，化疗3个周期。术后6个月复查未见转移及复发迹象，生存状态良好，每日排便1～3次可控制。

图1 化疗前胃镜检查

图2 化疗前结肠镜检查

图3 化疗前胃部CT检查

图4 化疗后胃镜检查

图5 化疗后结肠镜检查

图6 化疗后胃部CT检查

小结同一例患者的单个或多个器官、组织同时或先后发生2种或2种以上的原发恶性肿瘤，称为多原发恶性肿瘤（也称多原发癌）。目前，多采用Warran修订的诊断标准：1）每种肿瘤必须是恶性的；2）每种肿瘤各自独立存在，彼此无关；3）癌病灶间必须有一定距离间隔的正常组织；4）每种肿瘤必须排除为非其他肿瘤的转移病灶［1］。目前临床认为多个恶性肿瘤发生间隔在6个月内为同时性多原发癌，超过6个月为异时性多原发癌。一般同时性多原发癌较为少见，约占10%。本例患者符合同时性双原发癌的诊断标准。

多原发癌的发病率国内外报道不同，国内为0.52%～3.66%，国外为0.73%～11.70%［2］。国外比国内稍高，可能与遗传因素、环境因素、诊治方案不同及随访率有关。其发病年龄也不尽相同，在大多数报道中，超过75%的多原发癌患者年龄＞50岁。多原发癌好发于成对或同一器官系统，消化系统及呼吸系统是最常见的肿瘤定位。患者性别差异显著，男性发病率高于女性，而消化系统、呼吸系统肿瘤高发的主要原因可能是男性多吸烟或饮酒［3］。本例患者男性，61岁，同时罹患消化系统的胃腺癌及直肠腺癌，并有长期吸烟饮酒史，基本符合多原发癌的临床特点。

目前，多原发癌发病原因尚不明确，可能与下列因素有关。1）患者的基因易感性及遗传因素：癌症患者再次罹患癌症机会远远高于正常人群，尤其是有肿瘤家族史的人群［4］；2）放化疗：在治疗恶性肿瘤同时，导致二次肿瘤的发生；3）生活环境及生活方式：包括生化毒物接触、吸烟、饮酒等；4）医疗技术的进步：随着肿瘤诊治水平的不断提高，各种诊断、检查技术的普及与发展，恶性肿瘤患者生存期的延长使多原发癌的诊断率逐年提高。本例患者有长达40余年的吸烟饮酒史，饮用酒以蒸馏型高度白酒为主。同时患者喜食腌制食物，如酸菜、咸菜等，每年的冬春季节均会大量进食腌制食物。上述生活习惯可能会增加其罹患消化道恶性肿瘤的风险。

有报道称［5］，多原发癌经治疗后其预后并不比单原发癌差。多原发癌的预后与发病间隔时间有关，发病间隔时间越短，预后越差。异时性多原发癌比同时性多原发癌有更好的预后。因此，多数学者认为多原发癌患者确诊后，均应采取积极的治疗方案。本例患者初次入院诊断为胃腺癌，临床分期cT4aN0M0，直肠肿物恶性不除外。治疗方案为：1）再次行肠镜检查，活检病理，明确诊断；2）直接行胃癌根治术联合直肠肿物低位前切除术；3）新辅助化疗，视化疗效果决定下一步治疗方案。患者家属选择新辅助化疗，因此采取了兼顾胃癌及直肠癌的多西他赛联合奥沙利铂化疗及口服替吉奥方案［6］。患者对化疗耐受良好，化疗期间未出现严重不良反应，化疗后患者腹部症状逐渐改善，体质量略增加，胃镜提示胃部溃疡病灶缩小。但患者胃部CT示：化疗前、后胃壁厚度，胃小弯侧淋巴结数目及大小未见明显变化。患者本人在逐步了解病情后要求手术治疗，于腹腔镜辅助下对直肠病灶及胃癌行根治性手术，术后胃癌达到病理完全缓解ypT0N0cM0，直肠腺癌ypT1N0cM0，目前治疗效果良好。本院胃癌临床分期＞cT4N0M0常规建议行新辅助化疗，绝大多数患者化疗效果良好，增加了D2根治术的成功率，但对于胃癌患者5年生存率的影响尚在观察中［7］。同时本研究也发现对于低位直肠癌术前放疗联合化疗效果优于单纯化疗，但本例患者术前直肠肿物无明确病理诊断，所以未行放疗。

部分临床医生因对多原发癌重视不足，或因多原发癌与肿瘤的转移、复发容易混淆，引起误诊和漏诊，导致患者失去最佳治疗时机。因此临床上应提高警惕，做到早期诊断，积极、综合治疗，以延长患者生存期、改善预后。本研究认为应注意下述几点：1）术前应全面检查，仔细筛查其他病变。本例患者若无直肠指诊可能会遗漏直肠癌诊断；2）术中应仔细探查，尤其腹部手术多以腹腔镜为主，仔细探查更显得尤为重要；3）术后定期随访，特别是有肿瘤家族史及行放化疗治疗的高龄患者（年龄＞50岁）。虽然多原发癌的发病率不断增高，但在正确诊断和积极、综合治疗后，仍可取得良好的治疗效果。