噬血细胞综合征合并弥漫性肺泡出血1例

患者男性，68岁。2007年1月因“咽痛、呼吸不畅伴咳嗽1个月余”就诊于台州医院，行颈部淋巴结活检诊断为“非霍奇金淋巴瘤（T细胞性）”，其后行CHOP方案治疗5次，VIM方案治疗4次，化疗后4年余疾病稳定。2012年3月患者开始出现反复淋巴结肿大及肿瘤皮肤浸润，行多次化疗，2015年6月结束末次化疗。后患者虽有淋巴结肿大，未再行化疗，自行中药治疗。2017年11月患者再次就诊于台州医院，体检体温39.2℃，予抗感染并完善相关检查，白细胞计数（WBC）3.9×109/L，血红蛋白（Hb）97g/L，血小板计数（Plt）41×109/L；甘油三酯3mmol/L，乳酸脱氢酶773U/L，肝肾功能未见明显异常；血浆凝血酶原时间（PT）17.3 s，血浆纤维蛋白原（FIB）4.28g/L；白细胞介素-10（IL-10）814.71pg/mL；铁蛋白4 001.3 ng/mL；骨髓细胞学示：可见少量异型淋巴细胞，并见噬血现象；骨髓流式细胞学及活检未见明显异常。B超：左右颈部、腋窝、腹股沟可见肿大淋巴结，左侧腋窝最大（33 mm×21 mm），脾大（183 mm×63 mm）；左侧腋窝肿块活检，术后病理：外周T细胞淋巴瘤（图1），免疫组织化学检测：Bcl-2（+），CD10（-），CD3（+），CD43（+），CD5（+），CD79a（-），Ki-67（10%+），MelanA（-），Lambda（-），TTF-1（-），CyclinD1（-），CD23（-）。胸部正位片（图2A）示：两肺纹理增多增粗。患者予抗感染后仍反复高热，加用激素后体温38℃。结合患者病史及辅助检查，考虑噬血细胞综合征（hemohemophagocytic sysdrome，HPS）。患者随后病情迅速进展，血氧饱和度进行性下降，血气分析：pH 7.24，PCO240 mmHg，PO248 mmHg，HCO3-16.7 mmol/L，胸部CT（图2B）示：两肺弥散斑片影。遂转至ICU，行气管插管，插管内吸出较多淡血性液体。支气管镜示：两肺散在出血点，右肺可见少量血痰，结合影像学，考虑弥漫性肺泡出血，予甲强龙及丙种球蛋白冲击治疗，成分输血、抗感染、抗真菌、止血等治疗。期间监测患者凝血功能、血常规和血气分析：PT 20.1 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）33.9 s，FIB 4.02 g/L；WBC 11.1～21.5×109/L，Hb 88～97 g/L，Plt 21～93×109/L；pH 6.98～7.29，PCO239～90 mmHg，PO270～86 mmHg，HCO3-13.7～19.7 mmol/L，K+4.2～6.6 mmol/L。患者于2017年11月24日病情进一步加重，经抢救无效而死亡。

图1 肿瘤细胞组织学特点（H&E×100）

图2 患者发生弥漫性肺泡出血前后的肺部影像学变化

小结HPS是一种因遗传性或获得性免疫缺陷导致的以过度炎症反应为特征的临床症状，可分为原发性和继发性。继发性HPS多由感染、肿瘤、风湿疾病以及免疫缺陷性疾病引起。其中肿瘤相关性HPS以淋巴瘤最为常见，并以T细胞来源多见。引起弥漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage，DAH）的病因有很多，包括肺小血管炎、免疫性疾病、凝血功能障碍以及毒药药物等。本例患者继发性HPS合并DAH与文献报道2例HPS肺泡出血，均有血小板进行性下降、凝血功能异常加重，考虑其发生与凝血功能、弥漫性血管内凝血相关［1］。而本例患者住院过程中监测血象及凝血功能，PLt维持在20×109/L以上，输血后维持在90×109/L左右，凝血功能以PT延长为主，FIB未见明显异常，考虑凝血功能异常引起的DAH可能性较小。患者IL-10明显升高，不除外由炎症因子所致的免疫异常状态并发DAH。且该患者发生DAH时，WBC较前明显升高，当外周血中性粒细胞开始恢复或尚处于缺乏期，其在细支气管和肺泡部已明显增多；而WBC功能恢复，增多的炎细胞在肺部释放蛋白酶、氧自由基、细胞因子等致肺组织进一步损伤而形成DAH［2］，不除外与WBC升高相关。但患者HPS并发DAH原因尚不明确，仍需进一步探讨。