人直肠异常隐窝病灶的2年随访研究*

结直肠癌是世界上常见的肿瘤之一，随着结肠镜检查的普及和结直肠息肉的切除，其发病率已经显著下降。但在中国，结肠镜检查在人群中的接受程度还比较低，尤其是无症状人群，所以许多结直肠癌患者就诊时已处于中晚期，伴有肠梗阻、重度贫血、便血等并发症，手术效果较差，预后不良。因此，加强对早期大肠癌的诊治和对高危人群的普查，做到早发现、早诊断、早治疗，对提高患者生存率和生存质量有重要意义。

异常隐窝病灶（aberrant crypt foci，ACF）是Bird等［1］用实体镜于1987年在大肠癌的动物模型中首次发现。遂后Prêtlow等［2］于1991年在人的大肠黏膜中也发现了ACF。是指由单个或多个异变腺窝聚集而成的病灶，而异变腺窝不同于正常肠腺之处为：1）腺管染色加深，面积扩大；2）管腔口呈椭圆、锯齿状、裂隙状等；3）上皮层增厚。ACF直径为0.2～0.7 cm，需要应用亚甲兰或靛胭脂染色才能在内镜下清楚显示，被认为是目前光镜下可视的大肠癌最早期的改变，并被认为是大肠癌演进过程中最早期的黏膜改变（图1）。

临床工作中，随着内镜技术的发展，通过放大内镜和染色内镜，ACF病变检出率逐渐升高，且数目较多（图1A），其发生率远高于大肠癌及息肉的发病率。所以，ACF与大肠癌的关系尚需进一步研究明确。且临床上上述病变是否需要处理、如何处理（内镜下钳除还是药物治疗）、是否需要随访及随访时间等问题，国内外尚无统一标准，需要进一步研究给予指导。另外，目前ACF被广泛用于动物模型中作为评价致癌和抑癌因素的观察指标，尤其是部分药物在结直肠癌动物模型中的疗效评价［3-5］，但其合理性亟待进一步研究。

图1 直肠内镜检查情况

基于上述原因，本研究通过2年时间动态观察患者的直肠ACF及单个ACF的自然发展变化过程，初步探讨ACF与结直肠癌的关系。

1 材料与方法

1.1 病例资料

选取2013年1月至2014年12月在山西医科大学第二医院行结肠镜检查，符合试验要求并同意参加该项研究的100例患者。纳入及排除标准：因本研究动态观察直肠ACF的自然发展变化过程，故需排除已知常见的致癌或抑癌因素，所以研究对象需排除：1）自身或直系亲属中有结直肠肿瘤病史者，包括初次结肠镜检查发现结直肠肿瘤者；2）炎症性肠病患者；3）研究期间疾病需要服用非甾体类药物（研究表明其对ACF具有抑制作用［6］）超过1个月者；4）胆囊切除后患者；5）近半年内有吸烟、饮酒史、肥胖等结肠癌的致癌因素者；6）其他系统疾病导致预计生存年限≤2年者。入组的100例患者，其中男性54例，女性46例，年龄范围为35～73岁，平均年龄为53岁。本研究经医院伦理委员会审批，且所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

本研究接受结肠镜检查并符合试验条件的100例患者，在完成全结肠镜检查退镜至直肠时（因直肠易于观察及监测，且患者耐受性好），用0.4%靛胭脂进行黏膜染色，观察并记录直肠ACF的数目，对于ACF阳性患者选择1枚具有代表性的ACF，留取图片，并准确记录其位置（与肛门的距离及顺时针几点位置）、大小、腺管开口形状，在1年及2年复查结肠镜时由同一位检查医师观察直肠ACF数目的变化，重点观察ACF的变化（消失，进展为息肉、腺瘤、癌，或仅体积大小、腺管开口形状变化等）。在2年观察结束时，对存在的部分ACF取活检进行病理组织学检查，同时取周围正常黏膜作为对照。于内镜下切除检查期间所发现的腺瘤、息肉，对疑有癌变倾向者立即活检、内镜下切除，必要时行外科手术治疗。

1.3 统计学分析

采用SPSS17.0软件进行统计学分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 直肠ACF病变于0、1、2年的阳性率和数目变化

直肠ACF病变分别于0、1、2年的阳性率情况见表1。第1年有2例患者由于身体状况不宜行肠镜检查退出，2例患者由于心脑血管疾病需口服阿司匹林治疗退出；第2年有1例患者不耐受肠镜检查退出，4例患者需长期口服阿司匹林退出；本研究随访过程中的失访率为9%。在初次结肠镜检查时，100例患者有66例直肠ACF阳性；第1年复查肠镜，96例患者中有69例直肠ACF阳性，第2年复查肠镜，91例患者中49例直肠ACF阳性。采用χ2检验对ACF病变于0、1、2年的发生率进行比较发现，ACF病变在2年内的阳性率变化，差异无统计学意义（χ2=5.229，P=0.073）。

表1 ACF病变分别于0、1、2年的阳性率比较

ACF的数目变化见表2，初次结肠镜检查直肠ACF阳性的66例患者，其平均ACF数目为（5.6±4.1）枚；第1年复查结肠镜，直肠ACF阳性的69例患者，其平均ACF数目为（5.0±5.3）枚；第2年复查结肠镜，直肠ACF阳性的49例患者，其平均ACF数目为（4.9±4.8）枚。采用方差分析发现，ACF数目的变化差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 初次结肠镜检查选择重点观察的66枚ACF 2年内的变化情况

初次行结肠镜检查，直肠存在ACF的66例患者，每例患者选择1枚具有代表性的ACF，留取图片，并准确记录其位置（距肛门的距离及顺时针几点位置）、大小、腺管开口形状，在1年及2年复查结肠镜时观察其变化。ACF随着时间的变化逐渐消失，继续存在或发展为息肉、腺瘤甚至癌。图2所示为相邻的2枚ACF在0、1、2年肠镜下的表现，可见随时间变化，这2枚ACF体积逐渐增大，且在2年复查肠镜时，其旁有新发ACF（白色箭头）。将所观察的来自不同患者的66枚ACF分别以原患者ACF数目［7］（平均5.6枚，因此按照＜6枚或≥6枚分组，大小（＜10个腺管或≥10个腺管）及腺管开口形状（椭圆形、非椭圆形）分层，比较ACF在随访2年时的消失率、仍然存在率和进展为息肉腺瘤率（表3）。结果发现：1）直肠ACF数目＜6枚较≥6枚的患者更易消失，差异具有统计学意义（P=0.038）；2）腺管开口为椭圆形较非椭圆形者更易消失，差异具有统计学意义（P=0.045）；3）腺管开口为非椭圆形者更易进展为腺瘤、息肉（本研究未见进展为癌者），差异具有统计学意义（P=0.008）。

2.3 ACF的病理学表现

最后一次复查结肠镜时，直肠ACF阳性的49例患者分别钳取1枚ACF及周围正常黏膜行病理学检查，其中47枚ACF示增生性，2枚示轻度不典型增生（4%）（图3），该比例与国外研究报道不典型增生发生比例相一致［8］。其中图3B～D可见病灶周围正常腺体，对比鲜明。同时图3C～D中分别可以看到1个处于分裂状态的腺管（箭头所示），该现象在ACF中较为常见，甚至可以看到三分裂、四分裂、多分裂相的腺管，而在正常对照黏膜中较为少见［9］。本研究49对进行病检的ACF和正常对照黏膜中分别有17例和3例存在分裂相的腺体，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 0、1、2年ACF阳性病例存在ACF的平均数目

图2 同一例患者初次结肠镜检查时2枚相邻的ACF的图片（A）及其在1年（B）和2年（C）后复查肠镜时的图片（黑色箭头所示），在2年复查肠镜时其旁可见新发ACF（白色箭头所示）

表3 初次检查的66枚ACF两年后的变化情况 n（%）

图3 ACF病理检查情况（H&E×40）

3 讨论

自从1987年Bird等［1］研究发现ACF以来，国际上对ACF的研究很多，主要是通过流行病学、动物模型及人ACF的基因、分子生物、组织病理、内镜下表现等层面的研究来揭示ACF的本质及其与大肠癌的关系。研究认为，大肠癌的发生途径主要有3个：正常黏膜-ACF-腺瘤-癌、正常黏膜-ACF-癌、正常黏膜-denovo癌，可见ACF是大肠癌发生的一个早期阶段，但是因ACF的发生率及数目远远高于大肠癌的发病率，所以ACF中仅一小部分会继续进展，这在大肠癌的动物模型中已经得到证实［10］。关于人ACF的随访研究较少，且时间较短。基于此，本研究通过2年时间内镜下随访观察人直肠ACF的变化，并排除了常见的致癌、抑癌因素的影响，尽量观察ACF的自然发展过程。关注患者整体直肠ACF阳性率和数目的改变，同时追踪了单个ACF的发展变化。

本研究随访结果显示，初次检查、1年和2年后的ACF阳性率及平均ACF数目变化的比较，差异无统计学意义。这可能与原有的ACF不断消失，同时新的ACF出现形成动态平衡有关；也可能因为随访时间较短，尚无显著性差异出现。这与Pinsky等［11］对ACF 1年的随访研究结果有所偏差，该研究结果显示，初次肠镜检查的ACF阳性率略高于1年后的阳性率。有待于扩大样本及延长随访时间来开展研究进一步明确。

本课题组通过分析66枚ACF发现，来自于ACF＜6枚的病例以及腺管开口为椭圆形的ACF消失概率更大，反之更易发展为息肉或腺瘤。提示在临床工作中，对于直肠ACF数目较多的病例、腺管开口为非椭圆形的ACF应格外关注，定期随访。

本研究显示，ACF随时间的自然变化大部分继续存在或自行消失，少数发展为息肉、腺瘤，提示ACF呈异质性，部分ACF消失退化，部分继续进展为腺瘤甚至癌。因本研究是在排除常见的致癌及抑癌因素作用和影响的情况下进行，故ACF不宜作为评价致癌和抑癌因素的观察对象。这一现象由卢青等［12］在化学诱导大鼠结肠癌动物模型中也观察到，随着时间的推移，在无任何抑癌因素的干预下，部分结直肠ACF消失，这是其自然发展过程，也印证了上述观点。而Raju等［13］研究报道关于大肠癌动物模型中，ACF是否可以作为抑癌因素评价指标，认为ACF呈动态变化，在初始阶段，其大小和数目不断增加，而到中后期则由于基因变化出现不同的转归，部分会进一步发展，部分会逐渐退化消失，所以ACF早期仍然是理想的大肠癌抑癌因素的观察指标。目前，诸多研究药物或食物对结直肠癌抑制作用的实验及临床研究将ACF作为观察指标［3-5］，显然需要更多有力且充分的研究结果来证实。

本研究在对ACF进行病理学检查时发现，ACF中可见许多处于分裂相的腺管，较周围正常黏膜增多。在组织进行包埋的过程中，腺体的方向及切片位于哪个部位均会影响到分裂相腺体数目的判断，腺管多于底部开始分裂［14-15］。本研究发现，ACF中因处于分裂相状态的腺体远远多于正常黏膜，提示ACF较正常黏膜分裂增殖活跃。可行增殖相关的基因及蛋白（如Ki-67）表达分析以进一步印证。

本研究存在局限性，如目前尚缺乏随访追踪个体ACF的报道，本课题组尝试追踪观察，但时间较短，且因未对ACF进行标记后追踪，仅靠内镜下记录的位置和形态在复查时判断，存在偏差。人结直肠ACF的演变是一个较为漫长的过程，可能需要更长时间的随访观察来了解其演变，也需要安全的标记技术对不同的ACF进行标记后追踪观察其变化，才能真正了解ACF本质及其与结直肠癌的关系，为临床工作提供更为确凿的证据。