维持性血透患者肾性贫血的临床分析

沈颖婧，徐成钢*

（第二军医大学第三附属医院肾内科，上海 200438）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院血液净化中心的患者46例作为研究对象，其中，男29例，女17例，年龄21～83岁，平均年龄52.57岁。其中原发病为慢性肾小球肾炎24例，高血压性肾小动脉硬化症15例，成人型多囊肾2例，糖尿病肾病1例，梗阻性肾病1例，肾移植后1例，肾动脉狭窄1例，肾小管间质病变1例。

1.2 实验方法

1.2.1 基本信息：记录所有血透患者的性别、年龄。

1.2.2 生化指标：检测干预前（转入我院治疗前）及干预后（转入我院治疗后）红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、红细胞平均体积、平均血红蛋白量、平均血红蛋白浓度、铁蛋白、白蛋白等。

1.2.3 干预措施包括：①调整透析方案，延长透析时间：在外院透析间期为5次/2周或者2次/周的患者，均改为3次/周，方案为血液透析2次、血液透析滤过1次，治疗4 h/次。②给予重组人促红素注射液皮下注射（每周1万U～2万u），同时口服琥珀酸亚铁（0.1 g3次/d）。③给予左旋肉碱1 g，0～3次/周，于每次血透结束时由内瘘针或深静脉导管内注入。

1.3 观察指标

患者有无透析低血压、乏力、胃肠道不适、肌肉痉挛、胸闷等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以“±s”表示，采用t检验；计数资料采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肾性贫血治疗达标情况

干预前血透患者血红蛋白达标率为43.5%（20/46），干预3个月以上后血透患者血红蛋白达标率为50%（23/46）。见表1。

表1 性别、年龄对肾性贫血达标情况的影响

2.2 临床表现改善情况的比较（见表2）

表2 干预前后临床症状改善情况的比较（n）

2.3 干预前后红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、铁蛋白、 白蛋白的比较（见表3）

表3 干预前后红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、铁蛋白、白蛋白的比较（±s）

表3 干预前后红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、铁蛋白、白蛋白的比较（±s）

时间 红细胞计数（1012/L） 血红蛋白（g/L） 红细胞压积（%） 铁蛋白（ng/mL） 白蛋白（g/L）干预前 3.69±0.51 108.17±19.79 34.15±4.44 412.98±462.53 41.24±3.48干预后 3.81±0.55 114.93±15.12 35.62±9.57 285.75±436.99 40.81±2.75 P 0.36 0.06 0.40 0.18 0.54

2.4 血透患者红细胞形态的分布特点

我院入组的46例血透患者均为正细胞正色素性贫血，见表4。

表4 干预前后红细胞平均体积、平均血红蛋白量、平均血红蛋白浓度的比较（±s）

表4 干预前后红细胞平均体积、平均血红蛋白量、平均血红蛋白浓度的比较（±s）

时间 红细胞平均体积（fL） 平均血红蛋白量（pg） 平均血红蛋白浓度（g/L）干预前 92.66±4.50 30.31±1.86 326.35±11.45干预后 89.46±4.15 30.23±1.52 336.62±10.86 P 0.00 0.85 0.00

2.5 左旋肉碱对肾性贫血的影响

将本研究入组对象按左旋肉碱应用剂量分为大剂量组（每2月≥25 g）和小剂量组（每2月≥10 g），各14例。治疗前大剂量组患者红细胞计数、血红蛋白、铁蛋白绝对值低于小剂量组。治疗后大剂量组患者红细胞计数、血红蛋白较治疗前显著上升，且明显高于小剂量组，差异有统计学意义（红细胞计数P=0.01；血红蛋白P=0.05）。见表5。

表5 左旋肉碱对肾性贫血的影响

3 讨 论

肾性贫血是晚期慢性肾脏病（CKD）及透析患者最重要的并发症之一，具体指由各类肾脏疾病造成的促红细胞生成素（EPO）相对或绝对不足导致的贫血，以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血[1]。国内CKD1-5期患者的贫血患病率依次为22.0%、37.0%、45.4%、85.1%和98.2%，非透析患者的贫血患病率为52%，而透析患者的贫血患病率高达98.2%[1-2]。近年来，EPO被广泛应用，铁剂也受到重视，左旋肉碱在增加血红蛋白反应性中的作用越来越被关注，但肾性贫血达标情况不容乐观。根据DOPPS研究，我国有21%的血透患者血红蛋白低于90 g/L，12%的患者血红蛋白甚至低于80 g/L[3]。根据KIDGO和我国贫血诊断标准，我院血液净化中心仅有一半患者的贫血指标达标，与性别、年龄无关。由此可见，肾性贫血仍然是我们亟待解决的问题。

肾性贫血不仅会加重乏力症状，影响生活质量，心脑血管疾病风险和死亡率也会明显增加，并可能加速肾脏疾病进展和增加透析风险[4-5]。充分的血液透析可以清除毒素，减少其对红细胞的破坏和骨髓的抑制，从而使人体组织对促红细胞生成素的敏感性提高，改善患者的营养状态[6-7]。来我院进行血液透析的患者在院外常有乏力、恶心、呕吐、食欲不振等不适，反复发生透析低血压，透析期间出现肌肉痉挛、胸闷，甚至终止透析治疗。来我院后给予调整透析方案，增加周透析时间，保证透析充分性，患者透析低血压发生次数明显减少，自我感觉良好，精神状态明显改善。与此同时，本研究显示经过EPO联合口服铁剂的综合治疗，血透患者红细胞计数、血红蛋白增加，贫血较前纠正，且未增加铁负荷。

维持性血透患者大多数有一些营养物质如铁、叶酸、维生素B12、白蛋白摄入量过低或丢失，血红蛋白合成障碍引发贫血。肾性贫血多为正细胞正色素性贫血，但是有些患者由于铁剂缺乏会有平均红细胞体积、平均血红蛋白含量、平均血红蛋白浓度减低，造成小细胞低色素性贫血。同时，还有一些患者由于叶酸缺乏，造成大细胞性贫血。本研究结果显示，我院血透患者全部为正细胞正色素性贫血。经EPO联合铁剂治疗后，患者贮存铁较前减少，红细胞平均体积较前缩小，但平均血红蛋白浓度较前提高。

在临床上，我们经常会观察到血红蛋白、铁蛋白、转铁蛋白饱和度无法同时达标的情况。CKD患者的铁剂缺乏不仅仅是铁总储存量不足，还有功能性缺铁，即铁的总储存量并不减少甚至增多，但多数铁滞留在网状内皮系统无法供给红细胞生成所需[8]。显然，铁蛋白和转铁蛋白饱和度对于评估CKD患者铁负荷状态及指导补铁治疗的价值比较有限[8]。如何调整铁剂和促红细胞生成素剂量，纠正贫血的同时减少铁介导的氧化应激和心血管风险成为大家关注的焦点。有研究提出，铁调素不仅对铁缺乏敏感，同时在循环及储存铁水平升高、炎症、感染时反应性上调表达[8-9]。且铁调素在EPO抵抗患者中表达升高,或可用于预测血透患者EPO反应性，作为判断是否需要增加促红细胞生成素或铁剂剂量的指标[8，10，11]。

肾性贫血的另一个原因还在于缺乏左旋肉碱。已有大量文献研究表明，大剂量的左旋肉碱可提高促红细胞生成素的反应，延长红细胞寿命，改善血透患者贫血的治疗效果[12-14]。左卡尼汀可以将长链脂肪酸转运进入线粒体进行β氧化，调解线粒体内乙酰CoA/CoA的平衡，使红细胞膜的变形能力增强，膜稳定性增加[12-16]。本研究结果与大多数国内研究一致，大剂量左旋肉碱治疗可促进机体充分利用储存铁，促进机体造血。

综上所述，我们应提高对肾性贫血的重视程度，加强对患者的监管力度，将叶酸、维生素B12、铁蛋白、铁饱和度等纳入监测随访指标，个体化评估患者的机体状态，提高铁剂、促红细胞生成素等药物治疗的合理性，改善患者的生活质量，更好地融入社会。